醫(yī)師資格證書變更表:
姓 名 | 性別 | 出生年月 | 近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片 |
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畢業(yè)學校 | 畢業(yè)年月 | ||||||||||
醫(yī)學學歷 | 所學系、專業(yè) | ||||||||||
住所地址 | 郵政編碼 | ||||||||||
聯(lián)系電話 | 移動電話 | ||||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | □□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||
醫(yī) 師 級 別 (執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) |
醫(yī) 師 類 別 (臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生) |
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擬聘用單位名稱 | |||||||||||
擬聘用單位地址 | |||||||||||
任 職 經(jīng) 歷 |
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聘用單位意見 | 負責人簽名: (公章) 年 月 日醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理 |
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備 注 |
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