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沈陽醫(yī)師變更體檢表：
姓 名 |
性 別 | 出生年月 | 照片 | ||||||||||||
| 身份證號 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||||||
| 工作單位（畢業(yè)院校） | |||||||||||||||
| 請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√） 如填寫“有”，請做詳盡描述。（包括：病種、分期、治療情況） |
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| 精神病 無□ 有□ 癔癥 無□ 有□ 吸食、注射毒品史 無□ 有□ 慢性腎炎 無□ 有□ 傳染性疾病 無□ 有□ |
癲癇病 無□有□ 嚴重的神經(jīng)官能癥 無□有□ 器質(zhì)性心臟病、心肌病 無□有□ 尿毒癥 無□有□ 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 無□有□ |
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| 基本情況 | 身高 | cm | 體重 | Kg | 血壓 | / mmHg | 醫(yī)師簽字： | ||||||||
| 內(nèi)科 | 呼吸系統(tǒng) | 心臟 | 醫(yī)師意見： 簽字 |
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| 神經(jīng)系統(tǒng) | 腹部器官 | ||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
| 外科 | 頸部 | 皮膚 | 醫(yī)師意見： 簽字 |
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| 脊柱 | 四肢關節(jié) | ||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
| 眼科 | 裸眼 視力 |
左 | 矯正視力 | 左 | 色覺 功能 |
左 | 醫(yī)師意見： 簽字 |
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| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
耳鼻 喉科 |
聽力 | 左耳 米 右耳 米 | 醫(yī)師意見： 簽字 |
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| 唇腭 | 嗅覺 | ||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | 其他 | ||||||||||||||
| 胸部X線 正位片 |
醫(yī)師簽名： |
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| 化驗單粘貼處（必檢項目） 肝 功：（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 腎 功：（肌酐尿素氮） 乙肝兩對半：醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理 丙肝： |
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| 體檢結(jié)論：醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理 主檢醫(yī)師簽字： 體檢醫(yī)院公章： 年 月 日 |
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