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【官方通知】
邢臺考點2021年醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合考試考生告知書
新冠肺炎疫苗未接種情況說明
姓 名: 性 別:
準(zhǔn)考證號:工作單位:
身份證號: 有效手機(jī)聯(lián)系方式:
家庭住址:
1.對疫苗中任何成分過敏者,既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)。□是 □否
2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期和發(fā)熱者。 □是 □否
3.妊娠期婦女和哺乳期婦女,接種3個月內(nèi)有生育計劃。 □是 □否
4.有驚厥、癲癇、腦病或精神疾病史或家族史;患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,有格林巴利綜合癥病史者。 □是 □否
5.已被診斷為患有先天性或獲得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴癌、白血病或其他自身免疫疾病。 □是 □否
6.已知或懷疑患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤者。□是 □否
7.使用抗腫瘤藥物等免疫調(diào)節(jié)劑者。 □是 □否
8.新冠病毒感染史者。 £是 □否
9.臨床醫(yī)師或接種工作人員認(rèn)為不適合接種者。 £是 □否
10.其他:。
11.已接種第一針未完成第二針或第三針疫苗接種的原因:。
本人承諾:我將如實逐項填報,如因隱瞞或虛假填報引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險而影響公共安全的后果,本人自愿取消當(dāng)年國家醫(yī)師資格考試資格,并承擔(dān)由此引起的相關(guān)法律責(zé)任。
本人簽名: 填寫日期: 年 月 日
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