各位考生：

為貫徹落實(shí)常態(tài)化疫情防控工作要求，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《刑法》等相關(guān)法律要求，請你務(wù)必如實(shí)填寫以下內(nèi)容，若故意隱瞞有關(guān)情況造成后果，你將要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。謝謝你的理解和配合。

1、你14天內(nèi)有無北京市、新疆維吾爾自治區(qū)、遼寧省，或其他有病例報(bào)告地區(qū)(包括境外）的旅行史、居住史，途經(jīng)史？

是□ 否□

2、你前14天內(nèi)是否與新冠肺類確診患者或疑似患者有接觸？

是□ 否□

3.你前14天內(nèi)是否接觸過來自北京市、新疆維吾爾自治區(qū)、遼寧省，或來自有病例報(bào)告地區(qū)（包括境外）的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？

是□ 否□

4、你前14天內(nèi)身邊是否有聚集性發(fā)病（如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的病例）？

是□ 否□

5、你最近有無發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀？

是□ 否□

6、你14天內(nèi)是否由外地（含境外）返陜？

是□ 否□

如是，是由______ 返陜。

鄭重聲明：本人對以上信息的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任！

考生姓名：           性 別：

電 話：               身份證號(hào)：

填寫日期：___ 年____月____日