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    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師水平測(cè)試考點(diǎn):腎結(jié)核診斷與鑒別診斷、治療

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    腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷、治療

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點(diǎn)精講】

    腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷、治療

    1.腎結(jié)核的診斷

    具備以下幾點(diǎn),應(yīng)考慮腎結(jié)核可能:

    (1)慢性膀胱炎,持續(xù)存在并逐漸加重,伴有終末血尿;

    (2)尿細(xì)菌培養(yǎng)(-),抗菌藥無(wú)效;

    (3)附睪有硬結(jié),或伴陰囊慢性竇道。

    下列檢查有助于診斷:

    (1)尿液檢查:尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌——有決定意義。至少連續(xù)檢查3次。

    (2)影像學(xué)診斷:

    1)B超——簡(jiǎn)單易行。

    2)MRI水成像——診斷腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。

    (3)膀胱鏡:患側(cè)輸尿管口:“洞穴”狀,可見(jiàn)混濁尿液噴出。

    注意:膀胱攣縮容量<50ml,或有急性膀胱炎時(shí),不宜作膀胱鏡檢查。

    (4)X線檢查:

    1)泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可能見(jiàn)到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。

    2)靜脈尿路造影(IVU)可了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。

    2.腎結(jié)核的治療

    (1)藥物治療:抗結(jié)核藥物。

    (2)手術(shù)治療:藥物治療6——9個(gè)月無(wú)效,腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者。術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。

    手術(shù)治療原則:

    ①無(wú)泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核病灶;

    ②手術(shù)前已使用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物;

    ③術(shù)中盡量保留正常腎組織。

    (3)腎結(jié)核手術(shù)方法

    1)腎切除術(shù)

    ①雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞,另一側(cè)較輕——擇期切除嚴(yán)重側(cè)。

    ②一側(cè)腎結(jié)核,對(duì)側(cè)腎積水——先引流腎積水,再切除患腎。

    2)保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)

    ①病灶局限于腎的一極——腎部分切除術(shù)。

    ②局限于腎實(shí)質(zhì)表面、閉合性膿腫——結(jié)核病灶清除術(shù)。

    3)腎造瘺術(shù):適用于晚期腎結(jié)核,膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎重度積水且有尿毒癥,不能接受結(jié)核腎切除者。

    4)攣縮膀胱的手術(shù)治療

    在患腎切除及抗結(jié)核治療3——6個(gè)月,待膀胱結(jié)核完全愈合后——腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。

    【進(jìn)階攻略】

    必須掌握以下內(nèi)容:尿中找到結(jié)核桿菌對(duì)診斷腎結(jié)核有決定意義;腎結(jié)核時(shí)泌尿系統(tǒng)造影改變:蟲(chóng)蝕樣破壞、空洞形成、狹窄、甚至不顯影;腎結(jié)核一線藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素;膀胱擴(kuò)大術(shù)的前提是結(jié)核已治愈、尿道無(wú)狹窄。考試題型多樣化,手術(shù)方式的選擇是難點(diǎn),需進(jìn)行仔細(xì)甄別后選擇。

    【易錯(cuò)易混辨析】主要是膀胱炎和血尿的鑒別診斷。①非特異性膀胱炎血尿常與膀胱刺激征同時(shí)發(fā)生。而腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎從尿頻開(kāi)始,血尿都是膀胱刺激癥狀后一段時(shí)間出現(xiàn)。②膀胱結(jié)石的膀胱炎在排尿時(shí)可有尿線突然中斷,伴有尿道內(nèi)劇烈疼痛。膀胱腫瘤的膀胱刺激癥狀都在長(zhǎng)期無(wú)痛血尿以后出現(xiàn)。而腎結(jié)核血尿多在長(zhǎng)時(shí)間尿頻以后,以終末血尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)。

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