“醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)：醫(yī)療文書的書寫意義”相信是很多準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)心的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為您整理內(nèi)容如下：

一、醫(yī)療文書書寫的意義

1.是醫(yī)療過程的全面記錄。

2.是醫(yī)生對(duì)病人的診斷依據(jù)。

3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。

4.是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信息管理的重要資料。

5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)。 

二基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

1.用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫字體工整、清晰、書寫整潔不能涂抹擦拭也不能剪貼。用雙橫線加蓋名章。

2.病人敘述的疾病名稱須加雙引號(hào)。

3.文字的敘述應(yīng)簡練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不要使用民家語言。

4.病歷完成的時(shí)限：大病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程在8小時(shí)內(nèi)。

5.重癥患者紀(jì)錄時(shí)間具體到幾時(shí)幾分。

6.一張紙多處修改須重抄。

7. 現(xiàn)病史記錄完成后要及時(shí)完成病史確認(rèn)簽名。

8.填寫病歷紙上所列出的要求，如：住院號(hào)，科室。

9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)？茩z查、輔助檢查等逐項(xiàng)書寫下行空四格書寫“初步診斷”按主次列出疾病名稱在右下方簽全名無醫(yī)師資格者需由上級(jí)醫(yī)師簽名。 3日內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師書寫“確定診斷”。

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