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    醫(yī)療文書的書寫有什么要求?

      “醫(yī)療文書的書寫有什么要求?”相信是準備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情,為此,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下:
      基本要求:客觀、真實、準確、及時、完整
      1.用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫,字體工整、清晰、書寫整潔,不能涂抹擦拭。也不能剪貼.用雙橫線,加蓋名章。
      2.病人敘述的疾病名稱,須加雙引號。
      3.文字的敘述應(yīng)簡練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不要使用民家語言。
      4.病歷完成的時限:大病歷在入院后24小時內(nèi)完成.首次病程在8小時內(nèi)。
      5.重癥患者紀錄時間具體到幾時幾分。
      6.一張紙多處修改,須重抄。
      7.現(xiàn)病史記錄完成后要及時完成病史確認簽名。
      8.填寫病歷紙上所列出的要求,如:住院號,科室。
      9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)?茩z查、輔助檢查等逐項書寫,下行空四格書寫“初步診斷”,按主次列出疾病名稱在右下方簽全名無醫(yī)師資格者需由上級醫(yī)師簽名。3日內(nèi)由上級醫(yī)師書寫“確定診斷”。
      以上是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理的“醫(yī)療文書的書寫有什么要求?”全部內(nèi)容,想了解更多醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)知識及內(nèi)容,請點擊醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。
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