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“別看鄉(xiāng)村醫(yī)生不起眼,中西醫(yī)、兒科、耳鼻喉、婦幼等都得懂,必須是全科醫(yī)生。”在河北省涿鹿縣趙家蓬區(qū)蟒石口鄉(xiāng)馬水村衛(wèi)生室,48歲的劉湘芳一邊從柜臺上給前來買藥的鄉(xiāng)親拿藥,一邊對我們說。
我們觀察到,衛(wèi)生室占據(jù)著一排平房中的一間,20平方米大小,用隔板分成了三部分,分別用作診斷室、治療室和藥房。診斷室配有電腦,治療室里擺著兩張單人鋼管床,給病人輸液時使用,藥房里一排中藥、一排西藥。實際上,劉湘芳并不是醫(yī)生,她的父親劉成富才是這個村衛(wèi)生室的負責人,也是馬水村多年以來的鄉(xiāng)村醫(yī)生。我們第一次到衛(wèi)生室時,恰巧劉成富有事外出。劉湘芳告訴我們,自己常年在父親身邊耳濡目染,基本的醫(yī)藥知識都懂,碰到父親不在家時,村里人如果需要買藥就來找她,有時她也會充當護士的角色,在父親忙不過來的時候幫忙打針、輸液。
第二天,我們在劉成富的家里見到了他本人,他的家就在衛(wèi)生室對面。由于不久前剛生過一場病,今年73歲的劉成富顯得有些憔悴,“應(yīng)該是1966年”,他瞇著眼睛想了一會兒,向我們報出了自己開始走上鄉(xiāng)村醫(yī)生這條路的時間。
50年鄉(xiāng)村行醫(yī)生涯
鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責是向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),除了常見病、多發(fā)病的一般診療外,還要負責居民健康檔案建立、健康教育、預(yù)防接種、婦幼及老年人保健、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件等事宜。
到今年3月,劉成富行醫(yī)已整整50年了。
1966年,22歲的劉成富和同村的另外兩名年輕人一起到駐扎在11公里外的部隊醫(yī)院學(xué)習(xí)中西醫(yī),第二年3月學(xué)成畢業(yè),獲得醫(yī)士資格,回村成為了一名“赤腳醫(yī)生”。“最開始是半農(nóng)半醫(yī),一邊參加勞動,一邊行醫(yī)。那時候衛(wèi)生室歸集體所有,大隊出錢進藥,我負責給社員看病。”劉成富回憶說,和所有社員一樣,行醫(yī)的報酬是記工分,“每天最多給記十分,十分算一個工。”
“赤腳醫(yī)生”是一個時代的記憶,是我國衛(wèi)生史上的一個特殊產(chǎn)物。資料顯示,赤腳醫(yī)生是上世紀50年代開始出現(xiàn)的名詞,指一般未經(jīng)正式醫(yī)療訓(xùn)練、沒有納入國家編制、仍保持農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村醫(yī)療人員。60年代中期,中國以農(nóng)村合作醫(yī)療制度為依托,建立起了集“預(yù)防、醫(yī)療、保健”為一體的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療網(wǎng),廣大“赤腳醫(yī)生”在其中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,被認為是中國三級醫(yī)療網(wǎng)的“網(wǎng)底”。到70年代,農(nóng)村合作醫(yī)療進入了鼎盛時期,全國赤腳醫(yī)生人數(shù)最多的時候達到500多萬人,其中醫(yī)生180萬人、衛(wèi)生員350萬人、接生員70萬人。
赤腳醫(yī)生一邊要荷鋤扶犁耕田種地,一邊還擔任著全隊社員的常見病治療任務(wù)醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。劉湘芳告訴我們,馬水村的所在地區(qū)在古時是長城關(guān)隘,地勢險要,村民居住分散,父親經(jīng)常需要翻山越嶺到社員家中出診。“半夜被叫去出診是常有的事,有一次出診路上差點被毒蛇咬到。除了記工分,大隊每年還額外給我家分1000斤柴火。”劉湘芳對中國商報我們回憶,這是她幼年時期覺得父親作為鄉(xiāng)村醫(yī)生享受到的“優(yōu)待”。
“赤腳醫(yī)生的工作持續(xù)了十多年,等到改革開放實行包產(chǎn)到戶政策后,大隊給衛(wèi)生室做了價,我承包下來,成為個體行醫(yī)人員,衛(wèi)生室變成了自收自支、自負盈虧的鄉(xiāng)村診所。”除了經(jīng)營性質(zhì)的變化,劉成富的日常工作一切照舊,開藥看病,背著藥箱出入村里的家家戶戶。劉成富介紹,個體行醫(yī)后,診所的絕大部分收入來自藥品收益,因為學(xué)過中醫(yī),也搞一些特色中醫(yī)診療。據(jù)我們向村里的老人了解,馬水村和劉成富同期或后期學(xué)醫(yī)的人都因為種種原因最終改了行,只有他一人堅持了下來。
自負盈虧將近30年后,情況發(fā)生了變化。2009年,國務(wù)院印發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》等文件,要求大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。為了貫徹上級政策,劉成富的診所被納入蟒石口鄉(xiāng)的村級醫(yī)療單位,由鄉(xiāng)衛(wèi)生院進行統(tǒng)一管理,行醫(yī)地點也從自己家里搬到了一街之隔、由村委會提供的場所,掛牌為“馬水村衛(wèi)生室”。
根據(jù)政策要求,鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責是向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),除了常見病、多發(fā)病的一般診療,還要負責居民健康檔案建立、健康教育、預(yù)防接種、婦幼及老年人保健、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件等事宜。“村衛(wèi)生室既是預(yù)防保健科,也是全科醫(yī)療科,村民的普通疾病能夠第一時間在這里得到診治。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)民的主心骨。”劉湘芳這樣形容父親的職業(yè)。
需要更多年輕人“現(xiàn)在年輕人學(xué)醫(yī)的都想到大城市的醫(yī)院去,很少有人愿意到農(nóng)村來,尤其像我們這種邊遠的山區(qū)小鄉(xiāng)村”,一名鄉(xiāng)政府工作人員表示。
行醫(yī)半個世紀,劉成富從一名年輕人變成了古稀老人,身體條件已大不如前,但依舊堅持在崗位上,“我要是不干了,村里就一個醫(yī)生也沒有了,看病拿藥得到鎮(zhèn)上去,年輕人還好說,但是對于那些行動不便的老人來說,看病就很不方便了。”他憂慮地說。
后繼無人,這是當前我國幾乎所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都面臨的窘境之一。2016年,時任云南省昭通市中醫(yī)院院長的宋萬永曾建議,進一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份,逐步實現(xiàn)專業(yè)化和規(guī)范化。他認為,鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍在近年來得到加強,但仍面臨著數(shù)量短缺、技術(shù)薄弱、收入偏低、招不來留不住等問題。
“現(xiàn)在年輕人學(xué)醫(yī)的都想到大城市的醫(yī)院去,很少有人愿意到農(nóng)村來,尤其像我們這種邊遠的山區(qū)小鄉(xiāng)村。”蟒石口鄉(xiāng)一名政府工作人員告訴我們,在蟒石口鄉(xiāng)下轄的17個行政村中,有的村子因為沒有醫(yī)生,需要從外村分配醫(yī)生過去,而分配去的醫(yī)生也不是常駐的,有人看病才過去;而有的村則是由外縣過來的人來運營村衛(wèi)生室。“沒有年輕血液加入,那些從以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變過來的又都趨于老齡化,造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的青黃不接。”這位工作人員表示。
“年輕人不愿意加入,首先是收入問題。實行藥品零差率之后,由鄉(xiāng)衛(wèi)生院統(tǒng)一進藥,切斷了村衛(wèi)生室從藥品銷售中獲利的渠道,收入普遍降低,再加上個體藥店的競爭,越來越不好干了。其次,鄉(xiāng)村醫(yī)生缺少晉升渠道,在大醫(yī)院里可以評級、評職稱,但做鄉(xiāng)村醫(yī)生可能就得一直在這個位置上了。”蟒石口鄉(xiāng)某村衛(wèi)生室注冊的一名醫(yī)生告訴我們,她已經(jīng)萌生退意,而同樣為鄉(xiāng)村醫(yī)生的丈夫早在幾年前就離開家鄉(xiāng),到外地城市醫(yī)院工作了。
藥品零差率,是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重頭戲,通過政府打包購買的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價,從而降低藥品價格,讓利于民。2009年8月18日,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》,根據(jù)規(guī)定,國家將適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品納入基本醫(yī)療保障藥品目錄,報銷比例明顯高于非基本藥物,降低個人自付比例。主要先由基層醫(yī)療機構(gòu)開始執(zhí)行。
村衛(wèi)生室被納入基本藥物制度實施范圍,執(zhí)行基本藥物制度的各項政策。以河北省為例,2011年下發(fā)的《河北省人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》規(guī)定,村衛(wèi)生室所需基本藥物要由所在地縣級衛(wèi)生行政部門定期通過省醫(yī)藥集中采購網(wǎng)統(tǒng)一采購,再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照實際購進價格向村衛(wèi)生室供應(yīng)基本藥物,禁止村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生從其他渠道采購藥品。據(jù)媒體報道,河北省2200多個公辦基層醫(yī)療機構(gòu)在2011年5月31日前已全部取消藥品加成,對國家公布的307種基本藥物和河北省增補的174種藥品全部零差率銷售。 實行了基本藥物制度之后,鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)由原來以藥品收入為主轉(zhuǎn)變?yōu)榱艘哉a助為主。據(jù)了解,實行藥品零差率的鄉(xiāng)村醫(yī)生補助大致有三個途徑:一是通過政府購買的方式合理補助鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù);二是一般診療費補助;三是按服務(wù)人口給予零差率補助。此外,據(jù)劉成富介紹,河北省還會根據(jù)服務(wù)年限給他們這種曾經(jīng)做過“赤腳醫(yī)生”的補發(fā)一定數(shù)額的工資,“每個月我能補發(fā)工資400元,加上各種補助,每年收入不超過1萬元,而且每年數(shù)量不確定,前幾年有9000多,現(xiàn)在就七八千了。”他表示,現(xiàn)在的收入比自負盈虧時要少很多。
劉成富告訴我們,近幾年村民們對衛(wèi)生室頗有微詞,因為統(tǒng)一采購的藥品種類不全,有些常用藥品買不到,“很多病人需要的藥不在基本藥品目錄里。雖然零差率降低了藥品價格,可以規(guī)范基層不合理用藥,但藥品短缺對村民的影響也相當大。”
“我年紀大了,心有余而力不足,就算想干也干不了幾年了,希望政府能夠根據(jù)基層實際情況切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的困境,吸引更多年輕人加入這個隊伍。”劉成富說。