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    2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考點:血脂異常的原因

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    血脂異常的概述、治療原則、預(yù)防

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點精講】

    一、概述

    血脂異常是循環(huán)血液中的脂質(zhì)或脂蛋白的組成成分濃度異常。通常是血漿總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低下。

    血脂在血液循環(huán)中以脂蛋白形式轉(zhuǎn)運,脂蛋白分為乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL),不同脂蛋白載運的膽固醇分別稱為極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、中等密度脂蛋白膽固醇(IDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。不同脂蛋白與動脈粥樣硬化的關(guān)系不同:富含甘油三酯的脂蛋白如乳糜微粒和VLDL被認為不能直接導(dǎo)致動脈粥樣硬化,但他們脂解后的產(chǎn)物(分別為乳糜微粒殘粒和IDL)可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化;而VLDL代謝的終末產(chǎn)物L(fēng)DL具有明確的致動脈粥樣硬化的作用。HDL具有心血管保護作用。血脂異常,特別是LDL-C增高及HDL-C降低,是動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的重要危險因素。此外,甘油三酯明顯升高時易誘發(fā)急性胰腺炎。

    二、治療原則及預(yù)防

    血脂異常的原因是:①遺傳因素,如家族性高脂血癥;②不健康的生活方式,如高膽固醇飲食(動物脂肪及內(nèi)臟、蛋黃中富含膽固醇)、高熱量飲食、缺乏運動等。治療和預(yù)防血脂異常主要從改變不健康的生活習(xí)慣入手,對家族性高脂血癥者須長期藥物治療。

    1.非藥物治療 基礎(chǔ)治療,包括改變不良生活習(xí)慣、增加運動、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、控制總熱量的攝入。

    2.藥物治療 非藥物治療不能達標(biāo)者,應(yīng)考慮藥物治療。藥物治療以減低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為主。甘油三酯明顯升高者為防止發(fā)生急性胰腺炎,也應(yīng)給予積極治療。血脂異常的類型不同,選用的調(diào)脂藥物不同。

    (1)他汀類(羥甲基戊二醇輔酶A還原酶抑制劑):通過抑制羥甲基戊二醇輔酶A還原酶,抑制內(nèi)源性膽固醇的合成,能顯著降低總膽固醇(TC)、LDL-C,也能輕度降低TG水平和升高HDL-C。此外,他汀類藥物還有抗炎、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、保護血管內(nèi)皮的作用,這些可能是他汀類藥物降低心血管事件危險性的主要原因。代表藥物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。不良反應(yīng)有腹瀉、腹脹、眩暈、頭痛、惡心、皮疹;罕見的有肌痛、肌炎,嚴重者可出現(xiàn)橫紋肌溶解(肌肉疼痛、發(fā)熱、乏力、伴肌紅蛋白尿)。使用中應(yīng)注意:輕、中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量,嚴重腎功能不全者慎用;大量飲酒、有肝病史者慎用;ALT、AST升高至正常3倍以上時停止使用;當(dāng)出現(xiàn)肌痛、肌酸激酶升高10倍以上時應(yīng)考慮肌病,須立即停藥。禁忌證為過敏者、活動性肝臟疾病或無法解釋的肝酶持續(xù)升高。

    (2)貝丁酸類(也稱苯氧芳酸類):降低血漿TG和提高HDL-C水平,促進膽固醇逆向轉(zhuǎn)運;不良反應(yīng)主要有肝酶升高、肌痛、消化不良、膽石病。嚴重肝腎疾病者禁用。

    (3)煙酸類:屬于B族維生素,大劑量時有降脂作用,降低血清TG、TC、VLDL和LDL。作為降脂藥,煙酸用量較大,3~6g/d,不良反應(yīng)較多,主要是臉部潮紅,皮膚血管擴張,消化道反應(yīng)有惡心、嘔吐、消化不良、損傷肝臟、引起潰瘍病等。煙酸還能降低糖耐量,惡化糖尿病,增加血尿酸,加重痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。潰瘍病、痛風(fēng)和肝功能不全者禁用。

    【進階攻略】

    此內(nèi)容常考,常見于病例題,需要重點掌握。

    【易錯易混淆辨析】

    各種血脂增高應(yīng)用的調(diào)脂藥物。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.高脂血癥患者以高油三脂增高為主,選用哪種調(diào)脂藥物

    A.貝丁酸類

    B.他汀類

    C.煙酸類

    D.雙胍類

    E.磺酰脲類

    2.以膽固醇升高為主的高脂血癥,首選

    A.格列奈類

    B.喹諾酮類

    C.他汀類

    D.貝丁酸類

    E.煙酸類

    【知識點隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.A

    【答案解析】以甘油三酯升高為主的高脂血癥首選藥物是貝丁酸類。

    2.C

    【答案解析】以膽固醇升高為主的高脂血癥首選藥物是他汀類。

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