2020年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師急診與急救試題預(yù)測：毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，相信是北京、上海、天津、重慶、湖南、浙江、福建、山東、河北、山西、安徽、江蘇、遼寧、江西、吉林、湖北、廣東、廣西、寧夏、四川、河南、甘肅、陜西、西藏、海南、黑龍江、貴州、內(nèi)蒙古、青海、云南、新疆、兵團(tuán)考生關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

急診與急救：意外　　第一章　　急性農(nóng)藥中毒的初步判斷、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

一、有機(jī)磷殺蟲藥中毒

1.初步判斷——有機(jī)磷殺蟲藥接觸史。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）毒蕈堿樣癥狀：最早出現(xiàn)。表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。

（2）煙堿樣癥狀：骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫、肌肉強(qiáng)直性痙攣，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。

（3）中間型綜合征：少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然死亡，稱“中間型綜合征”。

3.全血膽堿酯酶活力是診斷有機(jī)磷殺蟲藥中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。膽堿酯酶活力降至正常人均值的50%～70%為輕度中毒；30%～50%為中度中毒；30%以下為重度中毒。

4.現(xiàn)場急救：

（1）迅速清除毒物?？诜卸疽镁鶓?yīng)盡快洗胃，應(yīng)用清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉或1:5000高錳酸鉀反復(fù)洗胃。

（2）特效解毒藥

①膽堿酯酶復(fù)能劑：常用解磷定。

②抗膽堿藥：選用阿托品，用藥至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)（出現(xiàn)口干、皮膚黏膜干燥、心率90～100次/分）改為維持量。

3.中間型綜合征的治療　重用膽堿酯酶復(fù)能劑，及時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

4.對(duì)癥治療　保持呼吸道通暢，吸氧，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。

5.轉(zhuǎn)診：需要明確毒物性質(zhì)或繼續(xù)系統(tǒng)綜合治療；中、重度中毒患者，在基層醫(yī)院治療困難；需做特殊治療，如高壓氧、血液透析等治療。

二、滅鼠藥中毒

1.初步判斷——有殺鼠藥接觸史。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）抗凝血?dú)⑹笏幹卸驹缙诔霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、乏力等癥狀。

（2）磷化鋅中毒有惡心、嘔吐、嘔血、呼吸困難、肌肉震顫、心律失常、休克、驚厥甚至昏迷。

（3）毒鼠強(qiáng)中毒表現(xiàn)陣攣性驚厥、癲癇大發(fā)作。

（4）氟乙酰胺可導(dǎo)致昏迷、抽搐、心臟損害、呼吸和循環(huán)衰竭。

3.胃內(nèi)容物檢出殺鼠藥，或者血和尿液檢測到殺鼠藥及其代謝產(chǎn)物。

4.現(xiàn)場急救：

（1）徹底清除毒物

①立即予以催吐、徹底清水洗胃，洗胃后可注入活性炭吸附毒物，或用20%～30%硫酸鎂導(dǎo)瀉；

②大量補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素C，利尿，加速毒物的排出。

（2）特效拮抗劑

①及早使用維生素K₁ 10～20mg肌注或以葡萄糖稀釋后緩慢靜脈；

②有機(jī)氟殺鼠藥中毒特效解毒劑為乙酰胺。

（3）對(duì)癥支持治療。

5.轉(zhuǎn)診：對(duì)急慢性中毒患者經(jīng)過治療，生命體征穩(wěn)定，仍有中毒表現(xiàn)者；中或重度中毒并有呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦水腫、腎衰竭者。

三、百草枯中毒

1.初步判斷——有百草枯接觸史。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）消化系統(tǒng)：有口腔燒灼感，口腔、食管黏膜糜爛潰瘍、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至嘔血、便血，嚴(yán)重者并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等。

（2）呼吸系統(tǒng)：肺損傷最為突出也最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸困難，查體可發(fā)現(xiàn)呼吸音減低，兩肺可聞及干濕啰音。

（3）泌尿系統(tǒng)：腎損傷最常見，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿。

3.現(xiàn)場急救：

（1）阻斷毒物吸收

①催吐、洗胃與吸附：可刺激咽喉部催吐，爭分奪秒洗胃（0.5～1小時(shí)以內(nèi)）。洗胃液首選清水，也可用肥皂水或1%～2%碳酸氫鈉溶液。

②導(dǎo)瀉：用20%甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導(dǎo)瀉。

③清洗：皮膚接觸者，立即脫去被百草枯污染或嘔吐物污染的衣服，用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)。

（2）促進(jìn)毒物排出

①補(bǔ)液利尿：百草枯急性中毒者都存在脫水，適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合靜脈注射利尿劑有利于維持循環(huán)血量與尿量。

②血液凈化：口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行血液灌流。

（3）藥物治療　臨床應(yīng)用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷，常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等。

4.本病死亡率極高，基層進(jìn)行急救處理后應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。

【進(jìn)階攻略】

毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀是考試的重點(diǎn)，需要很好的掌握。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

膽堿酯酶活力下降并不與中毒嚴(yán)重程度完全平行。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.下列臨床表現(xiàn)最有利于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷的是

A.紫紺

B.昏迷

C.氣急

D.蒜臭

E.腹瀉

二、A2型選擇題

1.女性，20歲，同學(xué)發(fā)現(xiàn)其昏迷倒地。其旁有嘔吐物，呈大蒜味。送來急診。查體：昏迷。瞳孔縮小，兩肺中水泡音，最可能的診斷是

A.有機(jī)磷中毒

B.安定藥物中毒

C.一氧化碳中毒

D.乙醇中毒

E.華法林中毒

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國目前最為普遍使用的農(nóng)業(yè)殺蟲藥，對(duì)人畜均有毒性，多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有大蒜臭味。有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)可有典型的蒜臭味，其他的癥狀在很多疾病中均可出現(xiàn)，為非特異性癥狀。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】特征性的大蒜味呼氣或嘔吐物是有機(jī)磷中毒的表現(xiàn)，故選A。B表現(xiàn)為昏迷，病人附近發(fā)現(xiàn)藥罐等；C口唇呈櫻桃紅色，并可聞到刺鼻的一氧化碳；D面色通紅或煞白，身上或嘔吐物有酒精味；E有需華法林治療的基礎(chǔ)病，出血。

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