2009年3月,墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情,并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”,后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日,WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級,全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病,其病原為新甲型H1N1流感病毒株,病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。
本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎(chǔ)上,依據(jù)近期國內(nèi)外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病,其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。
一、病原學(xué)
甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒屬(Influenza virus A)。典型病毒顆粒呈球狀,直徑為80nm-120nm,有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白,分別是紅細(xì)胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2.病毒顆粒內(nèi)為核衣殼,呈螺旋狀對稱,直徑為10nm.為單股負(fù)鏈RNA病毒,基因組約為13.6kb,由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對熱敏感,56℃條件下30分鐘可滅活。
二、流行病學(xué)
(一)傳染源
甲型H1N1流感病人為主要傳染源,無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。
(二)傳播途徑
主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播,也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。
(三)易感人群
人群普遍易感。
(四)較易成為重癥病例的高危人群。
下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后,較易發(fā)展為重癥病例,應(yīng)當(dāng)給予高度重視,盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。
1.妊娠期婦女;
2.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。?a href="http://thedailypurge.net/jibing/gaoxueya/" target="_blank" title="高血壓" class="hotLink" >高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者;
3.肥胖者(體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高,體重指數(shù)在30-39可能是高危因素);
4.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥);
5.年齡≥65歲的老年人。
三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查
潛伏期一般為1-7天,多為1-3天。
(一)臨床表現(xiàn)。
通常表現(xiàn)為流感樣癥狀,包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀,無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。
可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速,出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。
可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重,呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.外周血象檢查:白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。
2.血生化檢查:部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。
3.病原學(xué)檢查:
(1)病毒核酸檢測:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,結(jié)果可呈陽性。
(2)病毒分離:呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。
(3)血清抗體檢查:動(dòng)態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
(三)胸部影像學(xué)檢查。
合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。
四、診斷
診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查,早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。
(一)疑似病例。
符合下列情況之一即可診斷為疑似病例:
1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸,并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。
密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下,診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者;與患者共同生活;接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。
2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的地區(qū),出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。
3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),甲型流感病毒檢測陽性,尚未進(jìn)一步檢測病毒亞型。
對上述3種情況,在條件允許的情況下,可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。
(二)臨床診斷病例。
僅限于以下情況作出臨床診斷:同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中,未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例,在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí),可診斷為臨床診斷病例。
甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。
在條件允許的情況下,臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。
(三)確診病例。
出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果:
1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法);
2.分離到甲型H1N1流感病毒;
3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
五、重癥與危重病例
(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例:
1.持續(xù)高熱>3天;
2.劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;
3.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;
4.神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等;
5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn);
6.影像學(xué)檢查有肺炎征象;
7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;
8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。
(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例:
1.呼吸衰竭;
2.感染中毒性休克;
3.多臟器功能不全;
4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。
六、臨床分類處理原則
(一)疑似病例:在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。
(二)臨床診斷病例:在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。
(三)確診病例:在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。
七、住院原則
根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況,按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。
(一)優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例,根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件,及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療。
(二)不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),在保證醫(yī)療安全的前提下,要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院;病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí),當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。
(三)高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例,宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療,應(yīng)密切監(jiān)測病情,一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。
(四)輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。
八、治療
(一)一般治療。
休息,多飲水,密切觀察病情變化;對高熱病例可給予退熱治療。
(二)抗病毒治療。
研究顯示,此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)敏感,對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。
對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例,無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。
對于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例,感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)(以36小時(shí)內(nèi)為最佳)。對于較易成為重癥病例的高危人群,一旦出現(xiàn)流感樣癥狀,不一定等待病毒核酸檢測結(jié)果,即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后,宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。
奧司他韋:成人用量為75mg b.i.d.,療程為5天。對于危重或重癥病例,奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。對于病情遷延病例,可適當(dāng)延長用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥:體重不足15kg者,予30mg b.i.d.;體重15-23kg者,予45mg b.i.d.;體重23-40kg者,予60mg b.i.d.;體重大于40kg者,予75mg b.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。
扎那米韋:用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入 b.i.d.,療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。
(三)其他治療。
1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭,應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施,包括氧療或機(jī)械通氣等。
2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。
3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí),給予相應(yīng)支持治療。
4.合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí),給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。
5. 對于重癥和危重病例,也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。
對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例,在保證醫(yī)療安全的前提下,宜早期使用。推薦用法:一般成人100-200ml,兒童50ml(或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量),靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過程中,注意過敏反應(yīng)。
(四)中醫(yī)辨證治療。
輕癥辨證治療方案
1.風(fēng)熱犯衛(wèi)
主癥:發(fā)病初期,發(fā)熱或未發(fā)熱,咽紅不適,輕咳少痰,無汗。
舌脈:舌質(zhì)紅,苔薄或薄膩,脈浮數(shù)。
治法:疏風(fēng)清熱
基本方藥:銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g
桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g
薄荷(后下)3g 生甘草3g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時(shí)可日服2劑,每6小時(shí)口服1次,每次200毫升。
加減:苔厚膩加廣藿香、佩蘭;
咳嗽重加杏仁、枇杷葉;
腹瀉加川黃連、廣木香;
咽痛重加錦燈籠。
常用中成藥:疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑;藿香正氣、葛根芩連類制劑等。
2.熱毒襲肺
主癥:高熱,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜飲,咽痛,目赤。
舌脈:舌質(zhì)紅,苔黃或膩,脈滑數(shù)。
治法:清肺解毒
基本方藥:炙麻黃3g 杏仁10g 生甘草10g
生石膏(先煎)30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g 柴胡15g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時(shí)可日服2劑,每6小時(shí)口服1次,每次200毫升。
加減:便秘加生大黃;
持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。
常用中成藥:清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。
重癥與危重癥辨證治療方案
1.熱毒壅肺
主癥:高熱,咳嗽咯痰、痰黃,喘促氣短;或心悸,躁擾不安,口唇紫暗。
舌脈:舌質(zhì)紅,苔黃膩或灰膩,脈滑數(shù)。
治法:清熱瀉肺,解毒散瘀
基本方藥:炙麻黃5g 生石膏(先煎)30g 杏仁10g 知母10g
魚腥草15g 葶藶子10g 金蕎麥10g 黃芩10g
浙貝母10g 生大黃10g 丹皮10g 青蒿15g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時(shí)可日服2劑,每6小時(shí)口服1次,每次200毫升。
加減:持續(xù)高熱,神昏譫語加安宮牛黃丸;
抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等;
腹脹便結(jié)加枳實(shí)、元明粉。
常用中成藥:喜炎平、痰熱清、清開靈注射液。
2.氣營兩燔
主癥:高熱,口渴,煩躁不安,甚者神昏譫語,咳嗽或咯血,胸悶憋氣氣短。
舌脈:舌質(zhì)紅絳,苔黃,脈細(xì)數(shù)。
治法:清氣涼營
基本方藥:水牛角30g 生地15g 赤芍10g 銀花15g
丹參12g 連翹15g 麥冬10g 竹葉6g
瓜蔞30g 生石膏(先煎)30g 梔子12g
煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時(shí)可日服2劑,每6小時(shí)口服1次,每次200毫升。
加減:便秘加生大黃;
高熱肢體抽搐加羚羊角粉。
常用中成藥:安宮牛黃丸、血必凈、醒腦靜注射液等。
注:以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用;劑量供參考,兒童劑量酌減;有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者,隨證施治。若見休克、多器官功能障礙綜合征或合并其他嚴(yán)重疾病者,在應(yīng)用西醫(yī)治療的同時(shí),根據(jù)實(shí)際情況隨證施治。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
1.體溫正常3天,其他流感樣癥狀基本消失,臨床情況穩(wěn)定,可以出院。
2.因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重,需較長時(shí)間住院治療的甲型H1N1流感病例,在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后,可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進(jìn)一步治療。