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    《手足口病診療指南》

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    手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病,多發(fā)生于學(xué)齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源,主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,多由EV71感染引起,致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

    一、臨床表現(xiàn)

    潛伏期:多為2-10天,平均3-5天。

    (一)普通病例表現(xiàn)。

    急性起病,發(fā)熱,口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹,手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹,皰疹周圍可有炎性紅暈,皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈,預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型,如:單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

    (二)重癥病例表現(xiàn)。

    少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速,在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,極少數(shù)病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遺癥。

    1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷;肢體抖動,肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。查體可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失,巴氏征等病理征陽性。

    2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變,口唇紫紺,咳嗽,咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液;肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

    3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn):面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼,指(趾)發(fā)紺;出冷汗;毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減慢,脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高或下降。

    二、實驗室檢查

    (一)血常規(guī)。

    白細(xì)胞計數(shù)正?;蚪档?,病情危重者白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。

    (二)血生化檢查。

    部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

    (三)血氣分析。

    呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降,二氧化碳分壓升高,酸中毒。

    (四)腦脊液檢查。

    神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為:外觀清亮,壓力增高,白細(xì)胞計數(shù)增多,多以單核細(xì)胞為主,蛋白正常或輕度增多,糖和氯化物正常。

    (五)病原學(xué)檢查。

    CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。

    (六)血清學(xué)檢查。

    急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

    三、物理學(xué)檢查

    (一)胸X線檢查。

    可表現(xiàn)為雙肺紋理增多,網(wǎng)格狀、斑片狀陰影,部分病例以單側(cè)為著。

    (二)磁共振。

    神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變,以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

    (三)腦電圖。

    可表現(xiàn)為彌漫性慢波,少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

    (四)心電圖。

    無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩,Q-T間期延長,ST-T改變。

    四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

    (一)臨床診斷病例。

    1.在流行季節(jié)發(fā)病,常見于學(xué)齡前兒童,嬰幼兒多見。

    32. 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可無發(fā)熱。

    極少數(shù)重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

    無皮疹病例,臨床不宜診斷為手足口病。

    (二)確診病例。

    臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

    1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。

    2.分離出腸道病毒,并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

    3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

    (三) 臨床分類。

    1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴發(fā)熱。

    2.重癥病例:

    (1)重型:出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如:精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動,肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。體征可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失。

    (2)危重型:出現(xiàn)下列情況之一者

    ①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。

    ②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。

    休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

    五、鑒別診斷

    (一)其他兒童發(fā)疹性疾病。

    手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別??筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別,以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。

    (二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。

    由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似,對皮疹不典型者,應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進行腸道病毒,尤其是EV71的病毒學(xué)檢查,結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

    (三)脊髓灰質(zhì)炎。

    重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱,病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓,病情多在熱退后到達頂點,無皮疹。

    (四)肺炎。

    重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀,一般無皮疹,無粉紅色或血性泡沫痰;胸片加重或減輕均呈逐漸演變,可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。

    (五)暴發(fā)性心肌炎。

    以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹,有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn);心肌酶譜多有明顯升高;胸片或心臟彩超提示心臟擴大,心功能異?;謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。

    六、重癥病例早期識別

    具有以下特征,尤其3歲以下的患者,有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例,應(yīng)密切觀察病情變化,進行必要的輔助檢查,有針對性地做好救治工作。

    (一)持續(xù)高熱不退。

    (二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。

    (三)呼吸、心率增快。

    (四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。

    (五)高血壓。

    (六)外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。

    (七)高血糖。

    七、處置流程

    門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史,著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過;體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

    (一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。

    (二)普通病例可門診治療,并告知患者及家屬在病情變化時隨診。

    3歲以下患兒,持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐,病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化,尤其是心、肺、腦等重要臟器功能,根據(jù)病情給予針對性的治療。

    (三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。

    八、治療

    (一)普通病例。

    1.一般治療:注意隔離,避免交叉感染。適當(dāng)休息,清淡飲食,做好口腔和皮膚護理。

    2.對癥治療:發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

    (二)重癥病例。

    1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。

    (1)控制顱內(nèi)高壓:限制入量,積極給予甘露醇降顱壓治療,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小時一次,20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。

    (2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,參考劑量:甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg.d;氫化可的松3mg-5mg/kg.d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg.d,病情穩(wěn)定后,盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量,如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg.d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg.d.

    (3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白,總量2g/kg,分2-5天給予。

    (4)其他對癥治療:降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

    (5)嚴(yán)密觀察病情變化,密切監(jiān)護。

    2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。

    (1)保持呼吸道通暢,吸氧。

    (2)確保兩條靜脈通道通暢,監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

    (3)呼吸功能障礙時,及時氣管插管使用正壓機械通氣,建議呼吸機初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40次/分,潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn),應(yīng)增加PEEP,不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。

    (4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下,限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。

    (5)頭肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、導(dǎo)尿管。

    (6)藥物應(yīng)用:根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物;酌情應(yīng)用利尿藥物治療。

    (7)保護重要臟器功能,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

    (8)監(jiān)測血糖變化,嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。

    (9)抑制胃酸分泌:可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。

    (10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。

    3.恢復(fù)期治療。

    (1)促進各臟器功能恢復(fù)。

    (2)功能康復(fù)治療

    (3)中西醫(yī)結(jié)合治療。

    (三)中醫(yī)治療。

    1.普通病例:肺脾濕熱證

    主癥:發(fā)熱,手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹,口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹,咽紅、流涎,神情倦怠,舌淡紅或紅,苔膩,脈數(shù),指紋紅紫。

    治法:清熱解毒,化濕透邪

    基本方藥: 甘露消毒丹加減

    連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根

    用法用量:根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升,分3—4次口服。

    加減:

    (1)便秘加大黃;

    (2)咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根;

    中成藥:藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。

    2.普通病例:濕熱郁蒸證

    主癥:高熱,疹色不澤,口腔潰瘍,精神萎頓,舌紅或絳、少津,苔黃膩,脈細(xì)數(shù),指紋紫暗。

    治法:清氣涼營、解毒化濕

    基本方藥: 清瘟敗毒飲加減

    連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

    用法用量:根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或結(jié)腸滴注。

    中成藥:紫雪丹或新雪丹等;熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。

    3.重型病例:毒熱動風(fēng)證

    主癥:高熱不退,易驚,嘔吐,肌肉瞤動,或見肢體痿軟,甚則昏矇,舌暗紅或紅絳,苔黃膩或黃燥,脈弦細(xì)數(shù),指紋紫滯。

    治法:解毒清熱、熄風(fēng)定驚

    基本方藥:羚羊鉤藤湯加減

    羚羊角粉(沖服)、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣

    用法用量:根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或結(jié)腸滴注。

    中成藥:安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等;熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。

    4.危重型病例:心陽式微 肺氣欲脫證

    主癥:壯熱不退,神昏喘促,手足厥冷,面色蒼白晦暗,口唇紫紺,可見粉紅色或血性泡沫液(痰),舌質(zhì)紫暗,脈細(xì)數(shù)或沉遲,或脈微欲絕,指紋紫暗。

    治法:回陽救逆

    基本方藥:參附湯加味

    人參、炮附子、山萸肉

    用法用量:根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。

    中成藥:參麥注射液、參附注射液等

    5.恢復(fù)期:氣陰不足 余邪未盡

    主癥:低熱,乏力,或伴肢體痿軟,納差,舌淡紅,苔薄膩,脈細(xì)。

    治法:益氣養(yǎng)陰,化濕通絡(luò)

    基本方藥:生脈散加味

    人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、炙甘草

    用法用量:根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,水煎分3—4次口服。

    針灸按摩:手足口病合并弛緩型癱瘓者,進入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。

    6.外治法

    口咽部皰疹:可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等,1日2—3次。

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