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    病程記錄要求及內(nèi)容規(guī)定

    2015-03-16 16:27 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    病歷書寫基本規(guī)范對病程記錄要求及內(nèi)容規(guī)定如下:

    第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

    病程記錄的要求及內(nèi)容:

    (一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應當在 患者入院 8 小時內(nèi)完成 .首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 ( 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ) 、診療計劃等。

    1. 病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 , 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

    2. 擬診討論 ( 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點,醫(yī)學教育網(wǎng)搜集|整理提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

    3. 診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。

    (二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫,但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起 一行記錄具體內(nèi)容。對病?;颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少 1 次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少 3 天記錄一次病程記錄。

    (三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

    主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

    主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

    科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

    (四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

    (五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、 交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

    (六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24 小時內(nèi)完成。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期,轉出、轉入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、 目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

    (七)階段小結是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、 目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

    交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

    (八)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。 記錄搶救時間應當具體到分鐘。

    (九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 ( 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ) 的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。

    (十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

    (十一)術前小結是指在患者手術前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、 注 意事項,并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

    ( 十二) 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大,手術前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

    (十三) 麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

    (十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

    (十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應當在術后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫,內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、 手術日期、 術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

    (十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

    (十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄,應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

    (十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

    (十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。 麻醉術后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括 姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、 術后醫(yī)囑、 是否拔除氣管插管等, 如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

    (二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

    (二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應當在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

    (二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

    (二十三)病重( 病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應??频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

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    直播時間:1月28日

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