導(dǎo)語(yǔ)：作為護(hù)士，護(hù)理記錄是我們最熟悉的工作，它不僅僅是大家的工作記錄，更是法律的保障?？蓪?xiě)好它卻不是一件容易的事，臨床護(hù)理中你是否犯過(guò)這樣的錯(cuò)？ 希望大家有則改之無(wú)則加勉。

護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符：有醫(yī)囑無(wú)護(hù)理措施記錄，有護(hù)理措施記錄無(wú)醫(yī)囑，醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間不符。

例如：①某患者血壓較高，醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑予患者降壓藥物口服，護(hù)士給藥后卻未將此處理寫(xiě)入護(hù)理記錄當(dāng)中。②某高熱患者物理降溫，護(hù)理記錄上記錄了該護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)但醫(yī)囑單上卻無(wú)該項(xiàng)醫(yī)囑。

護(hù)理記錄前后矛盾：護(hù)理記錄前后矛盾，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者病情。

例如： 患者前面記錄病情變化時(shí)寫(xiě)明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評(píng)價(jià)時(shí)卻寫(xiě)成“淺昏迷，神志模糊”。

護(hù)理記錄涂改與缺項(xiàng)：護(hù)理記錄中涂改現(xiàn)象較多，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第351號(hào)）規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。

例如：①對(duì)日期、時(shí)間、重要的詞句、體溫單或生命體征數(shù)據(jù)涂改；②對(duì)用藥時(shí)間、用法及劑量的涂改；③對(duì)長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑簽名的涂改；④缺項(xiàng)常見(jiàn)情況包括：搶救記錄漏項(xiàng)，護(hù)理記錄漏簽名，漏寫(xiě)診斷、頁(yè)碼、住院號(hào)及患者入院首次生命體征等。

護(hù)理記錄不全面：及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整記錄病情變化是護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)。

例如：①某患者尿少，護(hù)理記錄呈現(xiàn)的是“患者尿少，已通知醫(yī)生。”之后卻沒(méi)有動(dòng)態(tài)記錄處理措施及效果。②某患者心功能不全，心率120次/分 ，護(hù)理人員遵醫(yī)囑使用西地蘭0.2mg加生理鹽水20mL靜脈推注，但在護(hù)理記錄中卻無(wú)該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。

醫(yī)護(hù)記錄不吻合：面對(duì)同一位患者，而醫(yī)生寫(xiě)的記錄和護(hù)理記錄不吻合。

例如：①某腦血栓形成患者的意識(shí)評(píng)估，醫(yī)生記錄為清醒，護(hù)理記錄為意識(shí)模糊；②某顱內(nèi)出血患者，肢體肌力醫(yī)生記錄2級(jí)，護(hù)理記錄為3級(jí)；③某患者的年齡醫(yī)生記錄為 35歲，護(hù)理記錄則為38歲。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》內(nèi)容中關(guān)于護(hù)士的相關(guān)規(guī)定

1、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

2、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

3、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

4、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

5、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

6、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

7、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。