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病史采集:男46歲,乏力腹痛2年,嘔血黑便6小時(shí)急診,大量飲酒15年。
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:有無受涼、飲食不當(dāng)(不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物)、飲酒、勞累、精神因素及服用藥物。
(2)腹痛:性質(zhì)、程度、規(guī)律、持續(xù)時(shí)間,有無放射及轉(zhuǎn)移,加重或緩解因素。
(3)嘔血:次數(shù)及量,嘔吐物的顏色。是否混有食物。
(4)黑便:次數(shù),大便性狀及量。
(5)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、頭暈、心悸、出汗、反酸。
2.診療經(jīng)過
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血試驗(yàn)、胃鏡。(1分)
(2)治療情況:是否用過抑酸劑、抗酸劑、黏膜保護(hù)劑治療,療效如何。
3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無類似發(fā)作史,有無消化性潰瘍、腫瘤、慢性肝病病史。有無腫瘤家族史。
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