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    2020年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試第一站病例分析樣題(一)

    2020-06-02 15:38 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    病例分析   試題編號:23

    病歷摘要:男性,30歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高1年,發(fā)熱伴咳嗽1周,惡心、嘔吐3天。

    患者1年前查體時發(fā)現(xiàn)血壓升高,達160/100mmHg,未規(guī)律服用降壓藥物。半年前出現(xiàn)夜尿增多,每夜2——3次,不伴尿色改變。1周前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38℃,伴咳嗽、咳黃白色黏痰。就診于附近衛(wèi)生所,給予“阿奇霉素”口服3天,癥狀無明顯緩解。近3天患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲明顯下降,伴乏力、頭暈。發(fā)病以來睡眠稍差,大便正常,體重無明顯變化。既往10余年前因水腫于當?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白陽性(具體不詳),服中藥治療半年后水腫消退,此后未再復查。否認傳染病接觸史。無遺傳病家族史。

    查體:T 37.8℃,P 100次/分,R 20次/分,BP 165/100mmHg。神志清楚,貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,瞼結(jié)膜略蒼白。雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及中量細濕啰音。心界不大,心率100次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。

    實驗室檢查:血常規(guī):Hb 91g/L,RBC 3.01×1012/L,MCV 88fl,WBC 11.2×109/L,N 0.85,Plt 300×109/L。尿常規(guī):比重1.010,蛋白(++),RBC 15——20/HP。血生化:TP 68g/L,Cr 565μmol/L,BUN 24.3mmol/L,鈣1.67 mmol/L,磷2.31 mmol/L。估算腎小球濾過率10ml/min·1.73m2。

    要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個及以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

    1.初步診斷

    (1)CKD(慢性腎臟?。?期

    (2)慢性腎小球腎炎

    (3)右下肺炎

    2.診斷依據(jù)

    (1)CKD5期(慢性腎衰竭 尿毒癥期)

    ①青年男性,慢性病程。

    ②高血壓1年、夜尿增多半年,感染后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差。

    ③血壓升高,貧血貌,瞼結(jié)膜略蒼白,雙下肢輕度凹陷性水腫。

    ④正細胞正色素貧血,血Cr及BUN升高,高磷及低鈣血癥,估算腎小球濾過率<15ml/min?1.73m2。

    (2)慢性腎小球腎炎

    ①青年起病,水腫、蛋白尿病史10余年,高血壓1年。查體下肢水腫。

    ②尿常規(guī)檢查顯示血尿、蛋白尿、低比重尿。

    (3)右下肺炎

    ①受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰;查體右下肺可聞及中量細濕啰音。

    ②血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高。

    3.鑒別診斷

    (1)急性腎衰竭(或答“急性腎損傷”)

    (2)高血壓腎病

    (3)其它繼發(fā)性腎臟病:狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、血管炎相關(guān)腎損害等。

    4.進一步檢查

    (1)尿紅細胞位相,24小時尿蛋白定量。

    (2)動脈血氣分析、血全段甲狀旁腺激素。

    (3)痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗。

    (4)胸部X線片。

    (5)腎臟B超。

    5.治療原則

    (1)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

    (2)抗感染治療。

    (3)降壓治療。

    (4)糾正貧血:補充造血原料及促紅細胞生成素。

    (5)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

    (6)必要是血液凈化治療。

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