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    2020臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站病例分析題(二)

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    男性,30歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天,呼吸困難1天。

    患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.8℃,伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰,痰為少量黃色黏痰,無臭味,無咯血,胸痛。1天來活動后出現(xiàn)呼吸困難。自服“感冒藥”治療后無好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來精神、飲食正常。大小便正常。既往體健,無煙酒嗜好,無遺傳病家族史。

    查體:T 38.6℃,P 95次/分,R 22次/分,BP 120/75mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無黃染。右下肺叩診濁音,可聞及支氣管呼吸音,雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大,心率95次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 125g/L,WBC 14.5×109/L,桿狀核0.08,N 0.85,PLT 225×109/L。動脈血?dú)夥治觯簆H 7.47,PaCO2 32mmHg,PaO2 58mmHg,HCO3- 22.5mmol/L。

    胸部X線片:右肺下野大片狀致密影,未見空洞及胸腔積液征象。

    一、初步診斷

    1.右下肺炎

    2.Ⅰ型呼吸衰竭

    二、診斷依據(jù)

    1.右下肺炎

    ①青年男性,急性發(fā)病,發(fā)熱伴咳嗽、咳黃黏痰。

    ②有呼吸困難癥狀。

    ③右下肺實(shí)變體征(病變部位叩診濁音,聞及支氣管呼吸音)。

    ④血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高,核左移。

    ⑤胸部X線片示右肺下野大片狀致密影。

    2.Ⅰ型呼吸衰竭

    ①有急性呼吸困難癥狀。

    ②動脈血?dú)夥治鯬aO2低于60mmHg,PaCO2降低。

    三、鑒別診斷

    發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天

    1.肺膿腫。

    2.肺結(jié)核。

    四、進(jìn)一步檢查

    1.血電解質(zhì),血糖,肝、腎功能。

    2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

    3.痰涂片抗酸染色,PPD試驗(yàn)。

    4.必要時(shí)胸部CT檢查。

    5.必要時(shí)支氣管鏡檢查。

    五、治療原則

    1.休息、退熱、止咳、祛痰。

    2.吸氧。

    3.廣譜抗菌藥物行抗感染治療

    4.必要時(shí)機(jī)械通氣。

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