正畸時(shí)拔牙部位選擇:
在治療錯(cuò)牙合畸形時(shí),往往需要先獲得間隙,方能矯治牙列擁擠和上、下牙弓的前后關(guān)系不調(diào),拔牙矯治是常采用的一種方法。1851年Lider最早報(bào)告拔牙矯治的病例。而Angle則認(rèn)為要建立口面部最和諧的關(guān)系,應(yīng)該保存全部牙齒,并提出“牙弓決定基骨”的埋論,認(rèn)為通過單純擴(kuò)弓即可治療一切擁擠。但這樣治療后常常復(fù)發(fā)。因此,Case、Tweed提出對單純擴(kuò)弓不能矯治的患者仍需要拔牙,認(rèn)為對牙齒嚴(yán)重?fù)頂D等錯(cuò)牙合畸形采用拔牙矯治,可維持牙弓、頜骨和肌肉之間的生理平衡,達(dá)到穩(wěn)定的治療效果。現(xiàn)在臨床醫(yī)生們己逐漸接受了拔牙矯治的觀點(diǎn)。
對于進(jìn)行正畸治療時(shí)拔牙部位的選擇,本文將從常規(guī)性拔牙、非常規(guī)性拔牙及預(yù)防性拔牙等方面作簡要綜述。
一、常規(guī)性拔牙
常規(guī)性拔牙一般是指在四個(gè)象限中各拔除一個(gè)前磨牙,以保證牙弓的對稱性和上、下牙弓的牙合關(guān)系協(xié)調(diào)。其拔牙模式主要有44/44、55/55等。
1、44/44模式:第一前磨牙是正畸治療中最常拔除的對象,徐如生曾報(bào)道,拔牙矯治中有84%的患者拔除第一前磨牙。這主要是由其解剖特點(diǎn)決定的:(1)第一前磨牙位于牙弓每一象限的中部,靠近前牙段或后牙段的擁擠部位;(2)第一、二前磨牙外形相似,拔除前者后,上、下牙列會(huì)出現(xiàn)良好的牙合接觸關(guān)系。許多研究表明對嚴(yán)重牙列擁擠和牙弓前突的患者,拔除四個(gè)第一前磨牙進(jìn)行矯治,能達(dá)到令人滿意的效果 .
但也有人研究了拔除第一前磨牙對面形的影響,認(rèn)為拔除第一前磨牙引起前牙過度后退,會(huì)導(dǎo)致“碟形(Dished一in)”面容,其側(cè)貌似無牙牙合患者。為了預(yù)防這種前牙過度后退,應(yīng)該選擇性拔除第二前磨牙或更靠后的牙齒。但也有的學(xué)者通過對拔除第一前磨牙患者的軟組織測量,發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者經(jīng)正畸治療側(cè)貌有改善,達(dá)到了滿意的效果,一般不會(huì)引起“碟形”面容。
2、55/55模式:臨床上選擇拔除第二前磨牙主要基于對面形與
牙合關(guān)系的考慮。Williams在研究中發(fā)現(xiàn),拔牙患者的前牙后移量與拔牙區(qū)前后牙根表面積之比有關(guān),如果選擇拔除靠后的牙齒,則前牙后移量減少,他還認(rèn)為治療面部外形無明顯前突的病例,應(yīng)選擇性拔除第二前磨牙。Schwab提出“邊緣病例”(Bordline case),即牙列擁擠2.5-5mm間隙者,可拔除第二前磨牙,以防止前牙過度后退。Castrol則從解剖學(xué)角度提倡拔除第二前磨牙,他認(rèn)為第一前磨牙位于前牙區(qū)與后牙區(qū)的交界處,在牙合組成中起著重要作用,因此應(yīng)保留該牙,而拔除第二前磨牙。
也有學(xué)者提出,II類錯(cuò)牙合的拔牙模式應(yīng)為55/44III類錯(cuò)
牙合的拔牙模式應(yīng)為55/44,以便使上、下頜牙列更容易建立中性咬合關(guān)系。而對兩側(cè)磨牙關(guān)系不一致者,臨床醫(yī)師則應(yīng)適當(dāng)選擇45/45、45/54等拔牙模式。
雖然拔除前磨牙為大多數(shù)學(xué)者所提倡,但亦有人認(rèn)為單純拔除前磨牙并不能預(yù)防由于第三磨牙萌出所引起的牙列擁擠。Richardson研究了160例拔除第一磨牙的患者,發(fā)現(xiàn)第三磨牙阻生者仍占28%.Staggers在比較了33例拔除前磨牙和45例非拔牙矯治的患者后,發(fā)現(xiàn)兩者第三磨牙的角度并無顯著性差別,表明拔除前磨牙對第三磨牙的萌出無影響。他認(rèn)為,為了預(yù)防第三磨牙萌出導(dǎo)致的前牙擁擠,不排除再拔除四顆第三磨牙。
二、非常規(guī)性拔牙
原則上任何牙齒都可以作為非常規(guī)性拔牙的對象,這些牙齒一般有嚴(yán)重的齲壞、發(fā)育不良、畸形及錯(cuò)位等。非常規(guī)性拔牙不強(qiáng)調(diào)拔牙的補(bǔ)償性和對稱性,具有拔牙少、牙移動(dòng)距離小、療程短等優(yōu)點(diǎn);但也存在著中線不正、咬合關(guān)系不良等缺點(diǎn)。臨床上常見的非常規(guī)拔牙包括以下幾種。
1、下頜切牙:很早就有人注意到,在牙合發(fā)育中許多人因下頜牙量較上頜牙量相對比率大而出現(xiàn)下頜前牙擁擠,從而提出為保持上、下牙弓關(guān)系和諧,應(yīng)補(bǔ)償性拔除下頜切牙。
Bolton總結(jié)出“Bolton”指數(shù)的概念,提出了下頜牙量與上頜牙量之間必須有合適的比率,當(dāng)前牙比率大于正常值時(shí),常拔除下頜切牙進(jìn)行減數(shù)矯治。該類患者的特點(diǎn)位;(1)上頜牙列正常;(2)后牙咬合關(guān)系正常;(3)下頜切牙嚴(yán)重?fù)頂D。Canut等認(rèn)為,對輕度擁擠的Ⅲ類錯(cuò)牙合及前牙反牙合也可以拔除下頜切牙進(jìn)行矯治。
Foster等認(rèn)為,下頜切牙拔除以后,下頜前牙有重疊的趨勢,容易復(fù)發(fā)。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理但Ridel通過對42例拔除下頜切牙矯正患者的10年追蹤研究,發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于拔除前磨牙的病例,并能保持良好的覆牙合、覆蓋關(guān)系。
2.第一磨牙;正畸科醫(yī)師對于拔除該牙有不同的看法。一種觀點(diǎn)基予該牙在口頜系統(tǒng)的重要性,認(rèn)為不能拔除;少數(shù)人則主張常規(guī)拔除。較普遍的看法認(rèn)為,如果第一磨牙的情況很差(例如,因發(fā)育不良、嚴(yán)重齲壞、根尖病等而無法保留時(shí)),可以考慮拔除。其拔除時(shí)機(jī)有兩種情況。
(1)早期拔除:在第二磨牙萌出前拔除。趙建國等觀察了40例因嚴(yán)重齲壞等原因拔除第一磨牙的病例,發(fā)現(xiàn)恒牙在萌出時(shí)有向近中移動(dòng)的傾向。如果在8-10歲拔除該牙,即當(dāng)?shù)谌パ涝赬線片中顯影,第二磨牙尚未萌出、其牙根形成尚小于2/3者,第二磨牙多數(shù)能自然調(diào)整到其缺隙,建立良好的咬合關(guān)系,且第三磨牙也能正常萌出。如果小于10歲再拔除第一磨牙,則第二磨牙很難自然調(diào)整到理想位置,往往還需要輔助性正畸治療。
(2)正畸拔除:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,不應(yīng)單純?yōu)榻獬懒袚頂D而拔除該牙。但是,如前所述,第一磨牙因情況很差,已無法保留時(shí),可以考慮拔除。
Foster認(rèn)為拔除第一磨牙的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)不同情況而定,若前牙為輕度擁擠,應(yīng)在第二磨牙萌出前拔除;如果前牙嚴(yán)重?fù)頂D,需要提供間隙,則應(yīng)在第二磨牙萌出后再拔除,以防止其間隙為第二磨牙所侵占。
3.第二磨牙:由Wilson1952年首先倡導(dǎo)拔除第二磨牙,近年來越來越受到學(xué)者們的重視。Quinn 等認(rèn)為,拔除第二磨牙的最大優(yōu)點(diǎn)在于可以得到更好的面形。Saggers比較了拔除第二磨牙與第一前磨牙對面形的影響,發(fā)現(xiàn)前者前牙的后移量較后者少,矯治后能得到更好的面形。
拔除第二磨牙時(shí)尚需考慮到第三磨牙能否正常萌出,能否建立良好的咬合關(guān)系。有些學(xué)者通過臨床病例觀察,提出拔除第二磨牙后第三磨牙雖能正常發(fā)育和萌出,但不能估計(jì)它是否可萌出至理想位置。更多的學(xué)者,如Cavanaugh等,則認(rèn)為拔除第二磨牙后多數(shù)第三磨牙可萌出至理想位置并能建立良好的咬合關(guān)系 .
關(guān)于第二磨牙的拔除時(shí)機(jī),Liddle認(rèn)為在8—12歲,第二磨牙尚未萌出時(shí)即可將其剜除;有人則認(rèn)為應(yīng)早在7—8歲時(shí)即摘除第二磨牙的牙胚,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在第三磨牙牙冠處于鈣化期,而牙根尚未形成時(shí),拔除第二磨牙是較合適的時(shí)機(jī)。
三、預(yù)防性拔牙
臨床上常見的預(yù)防性拔牙是拔除第三磨牙,目的在于預(yù)防或解除該牙阻生,防止后期牙列擁擠(Latearech crowding)。后期牙列擁擠也稱“青春期牙列擁擠”(Postadoiescent crowding),多發(fā)生在恒牙萌出已完成的青年時(shí)期,最常發(fā)生的部位是下頜切牙區(qū)。
解釋后期牙列擁擠的理論很多,但多數(shù)學(xué)者均已注意到了第三磨牙與后期牙列擁擠的關(guān)系。Vego檢查了40例第三磨牙存在、25例第三磨牙缺失的患者,發(fā)現(xiàn)前者的牙列擁擠率顯著高于后者。Lindquist等拔除了52名患者的單側(cè)第三磨牙,將其兩側(cè)作比較,發(fā)現(xiàn)70%的拔牙側(cè)比對側(cè)牙列穩(wěn)定,未出現(xiàn)牙列擁擠。Richardson根據(jù)對第三磨牙的系列研究,提出了后方壓力理論(Pressure from behind theory)來解釋后期牙列擁擠。作者對51例第三磨牙存在、年齡在13—18歲的患者,進(jìn)行了五年的系統(tǒng)觀察,發(fā)現(xiàn):(1)每側(cè)牙列擁擠均增加1mm以上,有些象限增加4mm以上,只有16%的象限牙列擁擠無改變;(2)每側(cè)第一磨牙平均前移2mm,有些患者達(dá)7mm,同時(shí)發(fā)現(xiàn)第一磨牙的前移與牙列擁擠呈正相關(guān);(3)磨牙間隙(Molar space)和前牙擁擠有密切關(guān)系,即若磨牙間隙小,將來即可以有較大的前牙擁擠; (4)下頜尖牙近中傾斜是磨牙前移的表現(xiàn)。作者認(rèn)為,來自牙弓后方的第三磨牙萌出壓力是后期牙列擁擠的主要原因。但也有的學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn),牙列擁擠與第三磨牙并無關(guān)系,他們認(rèn)為是面部的生長變化及肌肉的活動(dòng)改變所造成的。
由于對后期牙列擁擠的原因認(rèn)識不同,使臨床對預(yù)防牙列擁擠而拔除第三磨牙的原因 也存在著不同的看法,但多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為預(yù)防性拔除第三磨牙是有益的。
拔牙的目的在于解除擁擠、排齊牙列、減小前牙突度及調(diào)整磨牙關(guān)系,這是正畸醫(yī)生經(jīng)常遇到并且常感棘手的問題。它既要考慮到錯(cuò)牙合本身的情況,還要考慮到患者的生長發(fā)育;既要考慮牙齒的排列,還要考慮面形;具體到面前的每一名患者,還必須考慮其臨床矯治目標(biāo)。正畸醫(yī)生應(yīng)根據(jù)錯(cuò)牙合畸形矯治的設(shè)計(jì)原則,結(jié)合患者的要求及治療條件,確定其矯治目標(biāo)及拔牙部位,對全口牙齒健康,治療目標(biāo)要求高,年齡較小的患者,應(yīng)選擇常規(guī)性拔牙;對成年患者,個(gè)別牙齒狀況差、療程要求短的患者,則可適當(dāng)采用非常規(guī)性拔牙法。