口腔門診病案概述：

口腔頜面外科門診病員占絕大多數(shù)，因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點(diǎn)：

（一）門診病案項(xiàng)目要求

姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

1.門診病案封面必須逐項(xiàng)填寫。

2.每次應(yīng)診必須完整填明就診日期（危急病人更須加注時(shí)、分）和就診科室醫(yī)|學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，若病人先后就診兩個(gè)以上科室，則各科分別填寫就診日期和科別。

3.完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容：

①主訴；

②病史；

③體格檢查；

④實(shí)驗(yàn)室檢查；

⑤初步診斷；

⑥處理意見；

⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項(xiàng)列題。

（二）撰寫基本要求

1.初診病史

（1）主訴：為患者就診要求解決的主要問題。字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡，但應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度，但對某些疾病，例如要求行整復(fù)術(shù)者則不一定強(qiáng)求以上形式，直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴，應(yīng)記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡單記述。

（2）病史：要突出主訴、發(fā)病過程、相關(guān)陽性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀表現(xiàn)醫(yī)|學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。同住院病史要求。

（3）體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病，應(yīng)做必要的體檢，如心臟聽診、血壓測量等，并記錄檢查結(jié)果。基本同住院病史中的?？茩z查。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：要詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用。

（5）診斷：應(yīng)按主次排列，力求完整全面，要嚴(yán)格區(qū)分確定的/不確定的或尚待證實(shí)的診斷。

（6）處理意見：包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項(xiàng)。

①提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目（及其理由）；

②治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑）；

③隨即（立即）會診或約定會診申請或建議；

④其他醫(yī)療性囑咐；

⑤病休醫(yī)囑。

（7）醫(yī)師簽名：要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名，以示負(fù)責(zé)。

2.復(fù)診病史

（1）復(fù)診病史的必需項(xiàng)目與撰寫要求原則上與初診病史一致。

（2）同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理，但可適當(dāng)簡化（例如：可在一開始即提明原先確定的診斷）。

（3）一般復(fù)診病史須寫明：

①經(jīng)上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效醫(yī)|學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理；

②初診時(shí)各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋（轉(zhuǎn)錄）；

③記載新出現(xiàn)的癥狀或體征（包括治療后的不良反應(yīng)）；

④根據(jù)新近情況提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見；

⑤補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷；

⑥醫(yī)師簽名。

（4）對于診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，門診復(fù)診病史內(nèi)容包括：

①前已明確的主要診斷；

②本次就診的主要臨床情況（癥狀、體征、治療不良反應(yīng)等），簡述重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；

③處方記錄及醫(yī)師簽名。

（三）門診會診的撰寫要求

提出會診申請一方應(yīng)在處理意見項(xiàng)內(nèi)寫明請求會診的科室及會診目的、接受會診一方應(yīng)在會診結(jié)果前以明顯地位冠以“科會診意見”的標(biāo)題，會診建議或處理意見應(yīng)明確。撰寫規(guī)格同門診病案要求。