醫(yī)院引入品管圈的意義在于,改變之前唯領(lǐng)導(dǎo)和唯制度管理的狀態(tài),將管理由自上而下的單軌制轉(zhuǎn)變?yōu)樯舷侣?lián)動(dòng)的雙軌制。
醫(yī)院管理取經(jīng)企業(yè)管理的例子并不少見(jiàn),從六西格瑪?shù)骄婀芾?,如今又多了品管圈。這些從企業(yè)管理領(lǐng)域引入的工具,經(jīng)過(guò)醫(yī)療專業(yè)人士的改進(jìn)和應(yīng)用,對(duì)推動(dòng)醫(yī)院管理的進(jìn)步和提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了不可替代的作用。
品質(zhì)管理圈(QualityControlCircle,即QCC,下稱“品管圈”)指的是由工作性質(zhì)相同、相近的人員自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小團(tuán)體,全體合作、集思廣益,運(yùn)用品管圈手法,按照活動(dòng)實(shí)施步驟,解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面發(fā)生的問(wèn)題。
品管圈概念最初起始于美國(guó)1950年Deming教授的統(tǒng)計(jì)方法課程及1954年Juran教授的質(zhì)量管理課程。1962年,日本的石川馨博士創(chuàng)建了品管圈活動(dòng),并被首先用于制造業(yè)領(lǐng)域,隨后進(jìn)一步擴(kuò)展到其他領(lǐng)域,醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。
“品管圈是現(xiàn)代管理工具之一,日本、新加坡等國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)開(kāi)展得比較早,近幾年大陸也引進(jìn)了品管圈。雖然我們開(kāi)展的時(shí)間比較短,但是應(yīng)用已經(jīng)比較普遍,也積累了不少經(jīng)驗(yàn)。”清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院副院長(zhǎng)級(jí)院長(zhǎng)高級(jí)顧問(wèn)/教授劉庭芳指出。
管理:變被動(dòng)為主動(dòng)
品管圈的理論并不復(fù)雜,它其實(shí)是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃-執(zhí)行-核查-處理(PDCA)循環(huán)理論的載體和抓手。品管圈活動(dòng)的步驟繁復(fù)但卻規(guī)范,分別為:組織團(tuán)隊(duì)、確定主題、擬定計(jì)劃、把握現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)、制定對(duì)策、實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn)(見(jiàn)圖)。
品管圈團(tuán)隊(duì)不需要很多人,少則5個(gè),多則11個(gè),不能利用行政命令組成。圈員是否參與,全憑自愿,主要取決于圈員的興趣、性格、相互間配合的默契程度。
海南省人民醫(yī)院護(hù)理部是海南省最早開(kāi)展品管圈活動(dòng)的試點(diǎn)單位,參與活動(dòng)的護(hù)士告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》記者,他們最初參與品管圈都是自愿報(bào)名,報(bào)名的人并不多,后來(lái)慢慢被活動(dòng)改變,投身其中,如今護(hù)士們都競(jìng)相報(bào)名參與品管圈活動(dòng)。
圈員確定,意味著品管圈活動(dòng)正式啟動(dòng)。圈員首先需要確定圈名、圈徽、圈子文化和圈員分工。與規(guī)模上的小而精相似,品管圈的主題也未必宏大,可能只是醫(yī)院管理和臨床實(shí)踐中的細(xì)節(jié),但卻攸關(guān)關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題。
品管圈強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)所有人的積極性,圈員們聚在一起進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,各抒已見(jiàn),提出自己認(rèn)為最需要解決的問(wèn)題。隨后將所有問(wèn)題排列起來(lái),根據(jù)政策、重要性、迫切性、圈員能力等因素進(jìn)行531評(píng)分,最終確定活動(dòng)主題。
主題選定之后,圈員要擬定活動(dòng)計(jì)劃,將目標(biāo)管理和過(guò)程管理具體化。品管圈活動(dòng)不會(huì)持續(xù)太長(zhǎng)時(shí)間,少則2個(gè)月,多則6個(gè)月,按照PDCA的步驟合理分配時(shí)間。
在設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)之前,對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行數(shù)據(jù)收集很重要。一方面,分析數(shù)據(jù)后能夠有選擇地確定改進(jìn)重點(diǎn);另一方面,數(shù)據(jù)對(duì)比有助于在活動(dòng)后進(jìn)行比較,以便確定目標(biāo)是否達(dá)成。
數(shù)據(jù)收集之后,圈員們利用魚(yú)骨圖、因果關(guān)聯(lián)圖、冰山圖、柏拉圖等,找出最關(guān)鍵的問(wèn)題原因,在此基礎(chǔ)之上制定目標(biāo)。
目標(biāo)確定之后,圈員們利用PDCA循環(huán)理論擬定對(duì)策。對(duì)策須具有很強(qiáng)針對(duì)性和可操作性。圈員們對(duì)癥下藥,實(shí)施這些對(duì)策,并檢查實(shí)施后的效果,確認(rèn)他們自己所制定的對(duì)策是否改進(jìn)了原本的問(wèn)題,是否幫助他們達(dá)到了設(shè)定的目標(biāo)。達(dá)成目標(biāo)即說(shuō)明這些對(duì)策有效,可以標(biāo)準(zhǔn)化。
醫(yī)院和圈員所得到的成果分為有形成果和無(wú)形成果,前者如醫(yī)院的平均住院日縮短、成本節(jié)約等,后者如圈員的能力和組織凝聚力提高等。
“以往醫(yī)院管理多是自上而下的,行政部門提出的要求形成文件傳達(dá)到醫(yī)院,醫(yī)院再形成制度和規(guī)范,層層壓下去。信息在傳遞過(guò)程中不斷流失,到了基層醫(yī)務(wù)人員那里,聲音幾乎弱不可聞了?;鶎俞t(yī)務(wù)人員的感受可能是上面有很多要求,做不到就要罰錢。實(shí)際上,我們應(yīng)當(dāng)把這種被動(dòng)的要求變?yōu)橹鲃?dòng)的投入工作。品管圈的應(yīng)用正好可以起到這個(gè)作用。”國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(下稱“國(guó)家衛(wèi)人委”)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院管理評(píng)價(jià)處副處長(zhǎng)陳虎告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》記者。
自下而上、自發(fā)主動(dòng)地參與管理,是品管圈活動(dòng)的特點(diǎn)。它調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性,將他們從被動(dòng)接受命令轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與管理。陳虎補(bǔ)充:“醫(yī)務(wù)人員不再像機(jī)器人一樣疲于奔命,而是帶著發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的腦子在工作。每個(gè)人都變成了問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)者,都變成了管理者,形成了一種自下而上的管理,這非常重要醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。”
劉庭芳將品管圈的優(yōu)點(diǎn)概括為,保障安全、提升質(zhì)量、控制成本、改善服務(wù)、培養(yǎng)人才、造就團(tuán)隊(duì)六點(diǎn)。
實(shí)踐:由點(diǎn)及面擴(kuò)展
“無(wú)論臺(tái)灣還是大陸的醫(yī)院,品管圈的開(kāi)展都是由護(hù)理部門首先扛起大旗,然后擴(kuò)展至醫(yī)技部門、行政后勤部門,最后才是醫(yī)療部門。”劉庭芳指出。
海南省的品管圈活動(dòng)開(kāi)展便是從護(hù)理入手。該省是全國(guó)唯一一個(gè)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開(kāi)展品管圈活動(dòng)的省份。
據(jù)海南省醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心主任楊毅軍介紹,2004年起,海南省醫(yī)院協(xié)會(huì)與臺(tái)灣合作,在省內(nèi)開(kāi)始嘗試應(yīng)用品管圈;2007年開(kāi)展全省性醫(yī)療機(jī)構(gòu)品管圈培訓(xùn)活動(dòng),并在海南省人民醫(yī)院試點(diǎn);2008年,海南省很快形成應(yīng)用品管圈進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的熱潮。“如今,海南省三級(jí)醫(yī)院每家每年至少成立15個(gè)品管圈,僅全省護(hù)理系統(tǒng)就已成立2000余個(gè)圈組。”
品管圈在海南省快速而廣泛的開(kāi)展,一方面得益于時(shí)任海南省醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)劉庭芳促成了海南醫(yī)院與臺(tái)灣醫(yī)院之間就品管圈的交流,并積極推廣科學(xué)管理工具,另一方面得益于時(shí)任海南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)白志勤的支持。
“海南省品管圈真正興起是在2008年以后。隨著第三方評(píng)鑒的發(fā)展,我們?cè)诹炕己酥邪l(fā)現(xiàn)了制度缺失和執(zhí)行不力的問(wèn)題。前者用制度建設(shè)彌補(bǔ),后者則通過(guò)強(qiáng)化管理及監(jiān)督來(lái)改進(jìn)。然而,在改進(jìn)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn),很多問(wèn)題是管理者和操作者認(rèn)識(shí)不到位而人為造成的。于是想到利用品管圈這一現(xiàn)代管理工具。”白志勤向記者解釋,“當(dāng)時(shí)主要在護(hù)理界推廣,深受護(hù)理隊(duì)伍的推崇,因?yàn)槠饭苋梢詭椭麄冋业浇鉀Q問(wèn)題的鑰匙。”
盡管品管圈是由基層醫(yī)務(wù)人員自下而上開(kāi)展的活動(dòng),衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院院長(zhǎng)在此過(guò)程中的作用卻不可忽視。海南省中醫(yī)院院長(zhǎng)陳少仕認(rèn)為,醫(yī)院院長(zhǎng)可以從方向、資源和調(diào)動(dòng)積極性方面推動(dòng)醫(yī)院品管圈活動(dòng)。
在四川大學(xué)華西醫(yī)院,推動(dòng)品管圈運(yùn)動(dòng)的主要方法是大力宣傳,樹(shù)立典型。一旦有品管圈被醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部認(rèn)定取得成效,醫(yī)院宣傳部門便會(huì)跟進(jìn),以錄制宣傳片在醫(yī)院視頻系統(tǒng)中播出的形式,使圈員們成為主角。同時(shí),醫(yī)院還給予優(yōu)秀圈員外出交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),很多圈員還成為后備的專業(yè)管理者。精神鼓勵(lì)與物質(zhì)引導(dǎo)雙管齊下,推動(dòng)了品管圈的開(kāi)展。
在2009年和2012年,海南省兩次舉辦品管圈競(jìng)賽。首屆共有29個(gè)圈參與比賽。第二屆由于報(bào)名火爆,只能限定每家醫(yī)院提交最好的一兩個(gè)圈參加比賽。如今,海南省的品管圈已經(jīng)推廣到醫(yī)技科室和藥房,下一步計(jì)劃向臨床推廣。
品管圈在海南省推廣的成功,促使國(guó)家衛(wèi)人委考慮在全國(guó)推廣,不但委托清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院進(jìn)行《品管圈在我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用研究》課題研究,編寫(xiě)了《中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)》,下一步還將開(kāi)展品管圈培訓(xùn)。
“我們現(xiàn)在在各省進(jìn)行培訓(xùn),學(xué)員學(xué)成后回到自己的醫(yī)院去推廣品管圈。這些醫(yī)院可以代表一個(gè)省份或一個(gè)地區(qū),進(jìn)行分區(qū)域的小比賽和大陸地區(qū)的全國(guó)性比賽。如果有可能,我們還可以和香港、臺(tái)灣進(jìn)行兩岸三地的品管圈競(jìng)賽。這也有利于兩岸醫(yī)療管理方面的交流。”陳虎在描述未來(lái)的推廣計(jì)劃時(shí)表示,“我們希望把競(jìng)賽做成一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理的品牌項(xiàng)目。”
質(zhì)量:持續(xù)改進(jìn)之道
根據(jù)質(zhì)量管理從無(wú)到有再至全的發(fā)展過(guò)程,學(xué)者們將質(zhì)量管理的發(fā)展歷史劃分為四個(gè)階段:操作者自檢階段、質(zhì)量專檢階段、統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段和全面質(zhì)量管理階段。
全面質(zhì)量管理階段自20世紀(jì)60年代初至今,產(chǎn)生了全面質(zhì)量控制理論、ISO9000系列標(biāo)準(zhǔn)等重大里程碑事件。質(zhì)量工具發(fā)展成今天TQM、QFD.6西格瑪、精益、品管圈等組成的大型工具體系。
醫(yī)療質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的重要性并不在口頭,而在于深入人心的理念和實(shí)實(shí)在在的行動(dòng)。在劉庭芳看來(lái),傳統(tǒng)的醫(yī)院管理是唯領(lǐng)導(dǎo)管理和唯制度管理,完全靠領(lǐng)導(dǎo)決策和推行;規(guī)章制度和指南規(guī)范都有,但卻未必真正讓醫(yī)務(wù)人員理解并牢記。“傳統(tǒng)的質(zhì)量管理和安全管理停留在定性的管理層面上,無(wú)法進(jìn)入定量管理。如此談持續(xù)改進(jìn)是沒(méi)有依據(jù)的,因此醫(yī)院管理很難構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。”
他大力推廣科學(xué)管理工具的原因正是在于,這些工具并非唯領(lǐng)導(dǎo)管理和唯制度管理,而是一種全員參與、全程控制、全方位展開(kāi)的“三全管理”,涉及領(lǐng)導(dǎo)、中層和一線員工。
一個(gè)品管圈活動(dòng)的全過(guò)程,不只包含一個(gè)循環(huán)。一般是由大循環(huán)帶動(dòng)中循環(huán),繼而帶動(dòng)小循環(huán);同理,每個(gè)小循環(huán)的運(yùn)行保證中循環(huán)的實(shí)現(xiàn),最終保證大循環(huán)的成功。各個(gè)循環(huán)之間相互作用,同步運(yùn)行,才能共同促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的不斷提升。
劉庭芳進(jìn)一步解釋,“一旦醫(yī)院開(kāi)展了品管圈,實(shí)現(xiàn)了三全管理,就多了一條自下而上的線,從自上而下的單軌變?yōu)殡p軌。醫(yī)院管理也從抽象變?yōu)榫呦?,從粗放的管理變?yōu)榧?xì)節(jié)的管理,從單純的定性管理變?yōu)槎ㄐ耘c定量兼顧、以定量為主的管理。只有達(dá)到這一程度,醫(yī)院才能夠構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。”
“海南省品管圈的特點(diǎn)是起步早、數(shù)量大、普及程度高,這與當(dāng)時(shí)海南省衛(wèi)生廳的支持分不開(kāi)。值得一提的是,海南省將使用質(zhì)量管理工具寫(xiě)進(jìn)了海南省醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。”劉庭芳認(rèn)為,在品管圈活動(dòng)中,政府的引導(dǎo)作用起到?jīng)Q定性作用。
“衛(wèi)生廳要有抓有放,關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)制定和評(píng)審結(jié)果,包括品管圈在內(nèi)的中間評(píng)審過(guò)程和監(jiān)管手段交給第三方負(fù)責(zé),即海南省醫(yī)院協(xié)會(huì)和海南醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心。”白志勤說(shuō)。
“品管圈是一種自下而上的、相對(duì)民間的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。作為行政部門,最重要的是采取鼓勵(lì)的形式,促進(jìn)其健康發(fā)展。”陳虎總結(jié)。