護(hù)理文書書寫制度:
1、遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄。
2、根據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》,護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理,按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施,并做好記錄。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。
3、因搶救危急患者,未能及時(shí)書寫病歷的醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。
4、護(hù)理文書應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫,書寫者需簽全名,如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊(cè)護(hù)士的審閱、修改并醫(yī)學(xué)教。育網(wǎng)搜集整理簽名;審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨;修改和簽名一律用紅墨水筆,并注明修改時(shí)間。
5、病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水(指定用其他顏色墨水填寫者除外),病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),使用規(guī)范漢字。
6、理文書應(yīng)當(dāng)文字工整,圖表、字跡清晰,語(yǔ)句表達(dá)準(zhǔn)確、通順,符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上,然后更正,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
7、科室對(duì)歸檔前的護(hù)理文書,應(yīng)由專人按安徽省制定的《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。