臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第32期

1、在原發(fā)性腎病綜合征中，關(guān)于微小病變型腎病的特點，敘述不正確的是

A.光鏡下腎小球基本正常，可見近曲小管上皮細胞脂肪變性

B.免疫熒光檢查陰性

C.電鏡下于系膜區(qū)可見電子致密物

D.鏡下血尿發(fā)生率低，一般不出現(xiàn)肉眼血尿

E.對激素治療敏感

【正確答案】C

【答案解析】微小病變型腎病：是以腎小球上皮細胞足突融合為特點的腎小球疾病。光鏡下腎小球基本正常(故稱“微小病變”)免疫熒光鏡下多表現(xiàn)為陰性反應(yīng)。電鏡下廣泛上皮細胞足突融合(故又稱“足突病”)。由于其光鏡下腎小球基本正常而近髓端腎小管上皮細胞脂肪變性，所以過去曾稱之為“類脂質(zhì)腎病”。

2、慢性腎功能不全時的水電解質(zhì)紊亂是

A.代謝性酸中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀

B.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鉀

C.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鈉

D.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、低血鈉

E.代謝性堿中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀

【正確答案】A

【答案解析】慢性腎功能不全水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：

①低鈉血癥和水鈉潴留：表現(xiàn)為疲乏無力、神情淡漠、惡心，若無水潴者常表現(xiàn)低血壓，甚則昏迷。水鈉潴留者又可出現(xiàn)水腫、高血壓，此時尿量大多減少。

②脫水：由于濃縮功能差，多尿、夜尿，若加上惡心、嘔吐而失水，可引起脫水，血壓可低。

③低血鉀與高血鉀：低血鉀表現(xiàn)為肌肉無力、肢體癱軟、腹脹氣、心律紊亂、膝反射消失，甚則心臟驟停。高血鉀表現(xiàn)為心律紊亂，心臟停搏。

④高鎂血癥：主要表現(xiàn)為心動過速、各種傳導(dǎo)阻滯、血壓下降、惡心、嘔吐，甚則出現(xiàn)深反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷、心跳停止。

⑤低鈣血癥和高磷血癥：可致腎性骨病，很少出現(xiàn)手足搐搦，但糾正酸中毒后可以出現(xiàn)。

3、于肝硬化自發(fā)性腹膜炎，正確的描述是

A.一般起病急，伴高熱、寒戰(zhàn)，劇烈腹痛，出現(xiàn)板狀腹、反跳痛

B.致病菌多為金黃色葡萄球菌

C.易出現(xiàn)頑固性腹腔積液

D.治療時應(yīng)加強利尿治療

E.應(yīng)進行腹腔積液培養(yǎng)，待培養(yǎng)結(jié)果出來后有針對性應(yīng)用抗生素治療

【正確答案】C

【答案解析】關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎,正確的描述是；

A:一般起病急,伴高熱,寒戰(zhàn),劇烈腹痛,出現(xiàn)板狀腹,反跳痛(不準確,一般多為低熱)

B:致病菌多為金黃色葡萄球菌(錯誤,多為革蘭氏陰性菌,金黃色葡萄球菌為G+)

C:易出現(xiàn)頑固性腹水(正確,肝硬化腹水難以治療)

D:治療時應(yīng)加強利尿治療(不正確,利尿治療不能太快,以免引起肝心腦病)

E:應(yīng)進行腹水培養(yǎng),待培養(yǎng)結(jié)果出來后有針對性應(yīng)用抗生素治療(錯誤,強調(diào)早期,足量,聯(lián)合應(yīng)用抗生素)

4、男性，50歲，既往乙型肝炎病史20余年，今晨突然發(fā)生嘔血，色鮮紅，量約1500ml,急至醫(yī)院就診，查體：BP80/50mmHg，P106次／分，面色蒼白，四肢末梢涼，脾于肋緣下5.0㎝，觸及移動濁音（+）,腹壁可見靜脈曲張，至醫(yī)院后患者又嘔血一次，量約300ml

1）患者出血原因最可能是

A.食管胃底靜脈曲張破裂

B.脾功亢進

C.脾破裂

D.胃潰瘍出血

E.肝內(nèi)膽道出血

【正確答案】A

【答案解析】患者有肝炎史，脾大，腹壁可見靜脈曲張，均是肝硬化失代償?shù)谋憩F(xiàn)，故考慮食管胃底靜脈曲張破裂

2）不恰當?shù)闹委煼椒?

A.三腔兩囊管壓迫

B.血管加壓素靜點

C.急診剖腹探查，止血

D.輸血

E.纖維胃鏡介入治療

【正確答案】C

【答案解析】首先這道題選擇的是不恰當?shù)模瑧?yīng)該是急診剖腹探查，止血。

因為食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者，應(yīng)做緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，如能同時做門體靜脈分流手術(shù)或斷流術(shù)可能減少復(fù)發(fā)率，并不需要剖腹探查。

3）下列哪項與患者主要疾病關(guān)系不大

A.食管胃底靜脈曲張

B.腹壁靜脈曲張

C.痔

D.腹膜后靜脈曲張

E.大隱靜脈曲張

【正確答案】E

【答案解析】題干顯示患者考慮門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)食管胃底靜脈曲張破裂出血，因此考點就是他的側(cè)支循環(huán)

常見的門-體側(cè)支循壞擴大與開放門體側(cè)支循環(huán)的擴大與開放是PHT的獨特臨床表現(xiàn)，它不僅是門脈高壓產(chǎn)生的后果，而且是診斷門脈高壓的重要依據(jù)，具有重要的臨床意義。

1.食管胃底靜脈曲張門靜脈系統(tǒng)的胃左冠狀靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的肋間靜脈、膈-食管靜脈及奇靜脈、半奇靜脈溝通并擴大，流入上腔靜脈，形成食管下段、胃底與賁門部的靜脈曲張。

食管曲張靜脈沿食管長軸分布，按其程度可分為3度：輕度者呈蛇形，直徑小于3mm；中度者有結(jié)節(jié)狀隆起，直徑3-6mm；重度者有明顯的結(jié)節(jié)狀隆起，直徑大于6mm，以至可阻塞部分食管腔，嚴重時食管中上段也有靜脈曲張。

食管下段的曲張靜脈最顯著也最容易破裂，?？砂l(fā)生嚴重的大出血，其原因多為：①食管下段靜脈距門靜脈主干最近，最直接持續(xù)受到門脈高壓的影響；②位于胸腔內(nèi)的食管靜脈，吸氣時為負壓，使胃冠狀靜脈血液不斷被吸入食管靜脈；③食管黏膜的炎癥影響曲張靜脈的牢固性，飲酒和進食粗糙、刺激性食物可引起損傷；④惡心、嘔吐或體位不當促使腹壓突然升高而使曲張靜脈破裂。

2.腹壁靜脈曲張門脈壓力過高時，使出生后已經(jīng)閉合的臍靜脈與附臍靜脈重新開放，形成腹壁與臍周靜脈曲張。腹壁上靜脈經(jīng)乳內(nèi)靜脈回流入上腔靜脈，腹壁下靜脈經(jīng)髖外靜脈回流入下腔靜脈。用手的食指和中指檢查曲張靜脈的血流方向，可以確定在臍水平線上的靜脈血流向上胸端，而臍水平線以下的靜脈血流向下腹端。

3..直腸靜脈曲張門靜脈系統(tǒng)的直腸（痔）上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸（痔）中、直腸（痔）下靜脈吻合擴張而形成直腸靜脈曲張。以往將這種擴張形象地稱為“痔核”，或籠統(tǒng)稱為“痔樣靜脈曲張”，其實均不然，兩者有一定區(qū)別。門脈高壓是直腸靜脈曲張的直接原因，不僅發(fā)生在肛管處和直腸黏膜下，有時可見曲張靜脈向臀部、會陰及大腿內(nèi)側(cè)等處延伸；而痔核只發(fā)生在肛管，與有無門脈高壓無關(guān)。臨床上兩者亦有差異，雖均可發(fā)生便血，痔核出血量小，常在便后滴出，但門脈高壓患者可出現(xiàn)嚴重大出血，甚至危及生命，這種情況應(yīng)多考慮為直腸靜脈曲張破裂所致。兩者再一不同處是痔核望診一目了然，直腸靜脈曲張不易用肉眼觀察到，常需借助乙狀結(jié)腸直腸鏡檢查明確診斷，必要時可作腸系膜下動脈造影。Hosking等提出，直腸靜脈曲張的出現(xiàn)，反映了門脈高壓已發(fā)展至較晚期，故凡有大的食管靜脈曲張者較多見有直腸靜脈曲張，直腸靜脈曲張較多發(fā)生在晚期門脈高壓并發(fā)上消化道出血的患者。

4.腹腔臟器與腹膜后組織相接觸或與腹壁粘連形成廣泛側(cè)支循環(huán)包括肝靜脈的許多小支與腔靜脈系的膈靜脈吻合的Sappey靜脈（附臍靜脈），后腹壁門靜脈主干與下腔靜脈間形成Retzius靜脈（自小腸壁至下腔靜脈的屬支即腸壁靜脈），以及脾韌帶、大網(wǎng)膜、既往剖腹手術(shù)后瘢痕組織內(nèi)形成的靜脈，都變得十分豐富，以至在做門-腔或脾-腎靜脈分流手術(shù)時，常會遇到分離血管困難或出血過多。

5.門靜脈系統(tǒng)血流入左腎靜脈的多個通路計有：①自脾靜脈至左腎靜脈；②脾靜脈經(jīng)胰靜脈而至左腎靜脈；③脾靜脈經(jīng)隔靜脈、左腎上腺靜脈而至左腎靜脈；④胃靜脈經(jīng)左腎上腺靜脈而至左腎靜脈等。

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