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【名稱(chēng)】腎切開(kāi)取石術(shù)(Nephrolithotomy)
【適應(yīng)證】
(1)腎盞結(jié)石,結(jié)石大于腎盞頸部不能經(jīng)腎盂切開(kāi)取石者。
(2)嵌頓于腎盂、腎盞的鹿角形結(jié)石,不能經(jīng)腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
(1)若有急性尿路感染,應(yīng)待治愈后再行手術(shù)。無(wú)感染病例,從術(shù)前48h開(kāi)始應(yīng)用抗生素,以預(yù)防術(shù)后感染。
(2)備血300~600ml.
【麻醉與體位】同“腎盂切開(kāi)取石術(shù)”。
【手術(shù)步驟】
(1)切口及顯露腎臟:經(jīng)第11肋間切口顯露腎臟。因多需暫時(shí)阻斷腎臟血流,應(yīng)游離整個(gè)腎臟,亦應(yīng)分離出腎動(dòng)、靜脈主干。
(2)阻斷腎臟血流:游離出腎蒂血管后,在腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)前,用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗或血管夾鉗夾腎動(dòng)、靜脈,以暫時(shí)阻斷腎臟血流。
圖1腎臟對(duì)缺血耐受力較差,在常溫下1次阻斷腎臟血流時(shí)間最好不要超過(guò)15min,否則將會(huì)引起腎實(shí)質(zhì)的損害。若估計(jì)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石不能在15min內(nèi)完成者,應(yīng)行腎臟局部降溫,以延長(zhǎng)腎臟對(duì)缺血的耐受時(shí)間,一般采用無(wú)菌等滲鹽水制成冰塊并搗成冰泥后敷于墊有紗布的腎臟表面,醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理數(shù)分鐘后使腎臟溫度明顯下降。在不妨礙手術(shù)操作的情況下,不斷向切口內(nèi)添加冰泥并吸出溶化的鹽水,以保持局部低溫;此外,尚可靜脈注射肌苷、甘露醇、呋塞米(速尿),以防止腎臟缺血性損害。
(3)單純腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石:根據(jù)術(shù)前X線照片的結(jié)石位置,先用一穿刺針頭在相當(dāng)于結(jié)石部位的腎實(shí)質(zhì)表面穿刺探查,當(dāng)針尖觸及結(jié)石時(shí),即有堅(jiān)實(shí)感或可聽(tīng)到碰撞結(jié)石聲,將穿刺針留在原位不動(dòng)。用尖刀片沿穿刺針切開(kāi)腎實(shí)質(zhì),直至結(jié)石表面,輕輕將結(jié)石取出。
(4)腎盂及腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石:經(jīng)上述方法不能確定結(jié)石位置時(shí),則應(yīng)切開(kāi)腎盂,伸入一手指在腎盂腎盞內(nèi)探查結(jié)石。觸及結(jié)石后,用手指頂住,在相應(yīng)部位切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)并取出結(jié)石。
(5)止血:結(jié)石取出后,應(yīng)檢查其完整性并與X線照片對(duì)照,放入一細(xì)導(dǎo)尿管于腎盂內(nèi)反復(fù)用冷等滲鹽水沖洗,以沖出其內(nèi)的結(jié)石殘?jiān)脱獕K。若腎實(shí)質(zhì)切口較小,可先開(kāi)放腎蒂之血管夾,恢復(fù)腎臟血流。腎臟切口用兩手指捏攏暫時(shí)止血。腎實(shí)質(zhì)切口內(nèi)的活動(dòng)性出血應(yīng)用細(xì)絲線貫穿縫扎(圖5)。較小的滲血,可用濕紗布?jí)浩?,即可止血?
(6)縫合腎臟切口:經(jīng)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)的腎盂及腎盞用4-0可吸收線連續(xù)縫合,要使腎切口與腎盂隔開(kāi),避免術(shù)后腎實(shí)質(zhì)滲血流入腎盂內(nèi)而發(fā)生血塊阻塞。腎實(shí)質(zhì)切口用2-0可吸收線間斷縫合或間斷褥式縫合,腎包膜用細(xì)絲線間斷縫合。若腎內(nèi)無(wú)明顯出血,腎盂切口可用4-0可吸收線間斷縫合(圖6)。若腎內(nèi)滲血較多,應(yīng)行腎盂造口或腎造口術(shù)。
(7)縫閉切口、放置引流:術(shù)畢,沖洗切口。將腎臟置于原位,腎周筋膜前后做兩層縫合以固定腎臟,腎周置橡皮管引流條1~2條,逐層縫閉切口。
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
(1)嵌頓于腎盂腎盞的結(jié)石,在取石時(shí)動(dòng)作要輕柔,腎實(shí)質(zhì)切口的大小應(yīng)適應(yīng)結(jié)石順利取出,取石前用扁桃體剝離器或刀柄輕輕分離嵌頓,切忌暴力拉出結(jié)石,避免發(fā)生腎盂腎盞粘膜撕脫導(dǎo)致難以控制的腎內(nèi)出血。
(2)腎盞整形:腎盞頸狹窄影響尿液引流,甚至從腎實(shí)質(zhì)切口漏尿,所以應(yīng)行腎小盞重建。根據(jù)情況可采用兩種方法:一是相鄰腎小盞頸均狹窄可剪開(kāi)間隔變成一較大腎盞,創(chuàng)緣縫合,敞開(kāi)腎盞;二是單個(gè)腎盞頸狹窄可將頸口周?chē)睦w維組織剪除,邊緣用可吸收線縫合止血,擴(kuò)大腎盞頸。
【術(shù)后處理】
(1)絕對(duì)臥床1~2周。
(2)密切觀察術(shù)后血尿情況及有無(wú)腎內(nèi)出血。
(3)繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物,防止感染。
(4)橡皮引流管于術(shù)后72h拔除。
(5)若有腎盂造口,手術(shù)后7~10d拔除。