外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第7期

問題索引：

一、【問題】腸系膜血管疾病我這邊見到的病例不多，請(qǐng)老師介紹一下是什么原因引起的，有些什么類型。

二、【問題】假膜性腸炎是在管壁上形成一層偽膜嗎，具體什么原因引起的，有些什么特點(diǎn)呢。

具體解答：

三、【問題】結(jié)腸憩室病是形成一些潰瘍或穿孔嗎？還是別的什么病理類型，具有什么臨床特點(diǎn)，怎么治療呢。

一、【問題】腸系膜血管疾病臨床上我這邊見的很少，請(qǐng)老師介紹一下是什么原因引起的，有些什么類型。

【解答】由于腸系膜血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，腸管缺血并失去蠕動(dòng)功能，如不能得到及時(shí)的治療則將出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎，危機(jī)患者生命。因而腸系膜血管栓塞是一種嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻。一般分為4種情況：

1.急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞。

2.非閉塞性急性腸缺血。

3.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成。

4.慢性腸系膜血管閉塞缺血。

其中急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞是最常見的原因，多發(fā)于老年人。動(dòng)脈栓塞多來自于風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫。動(dòng)脈粥樣硬化栓子脫落，根據(jù)栓子栓塞與腸系膜上動(dòng)脈的不同部位，可引起Treitz韌帶以下全部小腸及右半結(jié)腸的缺血、壞死，以及部分或大或小腸壞死。另有一部分患者并未發(fā)現(xiàn)明顯的栓子，多繼發(fā)于導(dǎo)致心排血量下降、低血容量、低血壓的疾病如心肌梗死、充血性心力衰竭、肝腎衰竭、休克等。這時(shí)由于腸管灌注，血管收縮，因而導(dǎo)致腸缺血、壞死，既非閉塞性急性腸出血。急性腸系膜上靜脈血栓形成，多繼發(fā)于其他一些疾病，如真性紅細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞病、腹腔內(nèi)感染、門靜脈高血壓等，甚至口服避孕藥。這類患者也常有其他部位靜脈血栓形成。

二、【問題】假膜性腸炎是在管壁上形成一層偽膜嗎，具體什么原因引起的，有些什么特點(diǎn)呢。

【解答】假膜性腸炎又稱為抗生素相關(guān)性腸炎，一般發(fā)生于腹部大手術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素后4～6天，原因考慮是大量廣譜抗生素破壞了腸道的正常菌群平衡，導(dǎo)致抗生素耐藥菌群（艱難梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌）在腸道內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素作用于腸道而生病。病變黏膜充血、水腫，廣泛糜爛和灶性壞死?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹瀉，一般為水樣大便，呈黃色蛋花樣或淺綠色“海洋”，內(nèi)含有黏液和脫落的假模，可伴腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹和白細(xì)胞升高。部分患者有血性便，嚴(yán)重的水樣便可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂、休克、循環(huán)衰竭而死亡。暴發(fā)者可有腸麻痹、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸等。大便涂片及纖維結(jié)腸鏡檢可協(xié)助診斷。

治療主要有：

1.立即停用相關(guān)抗生素。

2.積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，搶救中毒性休克，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3.口服萬古霉素、甲硝唑、桿菌肽等抗艱難梭狀芽胞桿菌藥物。

4.考來烯胺（消膽胺）及考來替泊（降膽寧）對(duì)抗毒素。

5.止瀉藥與皮質(zhì)激素。

6.乳酸桿菌制劑或者用正常人糞便灌腸以協(xié)助恢復(fù)正常腸道菌群。

7.疑腹膜炎腸穿孔中毒性結(jié)腸擴(kuò)張者，應(yīng)行手術(shù)減壓或腸造瘺術(shù)。

三 、【問題】結(jié)腸憩室病是形成一些潰瘍或穿孔嗎？還是別的什么病理類型，具有什么臨床特點(diǎn)，怎么治療呢？

【解答】不是穿孔和潰瘍，結(jié)腸憩室為假性憩室，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐步增高。西方國(guó)家常見，有多個(gè)憩室存在時(shí)稱之為結(jié)腸憩室病，病因考慮與腸腔內(nèi)壓力有關(guān)。多發(fā)生于結(jié)腸帶之間的腸壁上，部位以左半結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸好發(fā)。鋇灌腸檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)。單純的憩室病一般無癥狀，其主要并發(fā)癥有炎癥及出血。急性憩室炎表現(xiàn)為腹痛，大多在左下腹或恥骨上，查體可有壓痛及肌抵抗，并有低熱及白細(xì)胞升高。臨床表現(xiàn)頗似急性闌尾炎。另外由于憩室發(fā)生的部位靠近穿透腸壁的血管支，可引起出血，主要表現(xiàn)為便血，經(jīng)輸血后多數(shù)患者出血可自行停止。

急性憩室炎治療以非手術(shù)療法為主，包括休息、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。

手術(shù)指征包括：①憩室炎急性穿孔；②并發(fā)大量便血；③炎性腫物已形成腹腔膿腫，而且不斷有所增大；④腹部包塊可以腫瘤。

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