外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第26期

問題索引：

1.【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之脾損傷臨床表現(xiàn)及處理？

2.【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之肝臟損傷臨床表現(xiàn)及處理？

3. 【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之胰腺損傷臨床表現(xiàn)及處理？

4. 【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之小腸損傷臨床表現(xiàn)及處理？

5. 【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之結(jié)腸損傷臨床表現(xiàn)及處理？

6. 【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之直腸損傷臨床表現(xiàn)及處理？

具體解答：

1.【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之脾損傷臨床表現(xiàn)及處理？

【解答】脾破裂 是腹部內(nèi)臟中最易損傷的器官，在各種腹部損傷中占40％～50％。有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無明顯內(nèi)出盥征向。臨床所見的85％為真性破裂。如_出皿量大，患者可迅速出現(xiàn)休克以致死亡。處理：

(1)元休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)檢查(B超、CT)證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他臟器合并傷害者，可以在嚴(yán)密觀察生命體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。

(2)觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或其他臟器損傷，應(yīng)當(dāng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

(3)術(shù)中探查脾裂傷較輕(未損傷脾門)可保留脾臟者，可保留脾臟或行部分脾切除術(shù)。

(4)脾中心破裂、脾門撕裂、高齡或多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速行全脾切除術(shù)。為防止小兒脾切除術(shù)后發(fā)生OPSI，主張可將1／3脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜內(nèi)行自體移植。

(5)病理性脾破裂或脾臟被膜下血腫，為防止延遲性脾破裂應(yīng)切除脾。

2.【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之肝臟損傷臨床表現(xiàn)及處理？

【解答】肝破裂在各種腹部損傷中占16％～20％。肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后血液有時可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。處理：

(1)為了控制出血，盡快查明傷情，弼手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血。常溫下每次阻斷時間不宣超過30分鐘。肝硬化等病理情況時，阻斷時閫不超過15分鐘。

(2)肝單純縫合：探明肝破裂傷情后，對損傷較輕的肝裂口進(jìn)行清創(chuàng)，對出血點和斷裂膽管逐一結(jié)扎，最后將裂口縫合，也可將大網(wǎng)膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口。

(3)肝切除術(shù)：對于大塊肝組織破裂，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴(yán)重的患者應(yīng)實行肝切除術(shù)。原則為將損傷和失活的肝組織切除，盡量多地保留健康肝組織。

(4)紗布塊填塞法：對于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意，又無條件行大手術(shù)的患者，有一定應(yīng)用價值。

3.【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之胰腺損傷臨床表現(xiàn)及處理？

【解答】胰腺損傷在各種腹部損傷中占1%～2%，但因其位置深而隱蔽，故容易漏診，死亡率高達(dá)20%左右。

（1）胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所致。

（2）胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹部明顯壓痛和肌緊張；還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛；外滲的胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后，可很快引起彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)未及時處理，日久可形成胰腺假性囊腫。

（3）胰腺損傷所出現(xiàn)的內(nèi)出血量一般不大，體征方面也無特異性，故術(shù)前診斷常需借測定診斷性腹腔穿刺的淀粉酶含量來確定，尿淀粉酶也可升高。

處理：

（1）被膜完整的胰腺挫傷，局部引流。

（2）胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線行褥式縫合修補。

（3）胰頸、體、尾部的嚴(yán)重挫傷或橫斷傷，應(yīng)作近端縫合，遠(yuǎn)側(cè)切除。

（4）胰頭部損傷或斷裂可結(jié)扎頭端主胰管、封閉頭端腺體斷端處，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。嚴(yán)重者可考慮形胰頭十二指腸切除術(shù)。

4.【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之小腸損傷臨床表現(xiàn)及處理？

【解答】小腸破裂 發(fā)生機會較高，早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)患者有氣腹。

處理：

小腸破裂一旦診斷，應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)治療，一般以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合以防止修補后腸腔發(fā)生狹窄。出現(xiàn)以下情況應(yīng)行小腸部分切除術(shù)。

（1）裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者。

（2）小段腸管有多處破裂者。

（3）腸管大部分或完全斷裂。

（4）腸管嚴(yán)重挫傷、血運障礙者。

（5）腸壁內(nèi)或系膜緣內(nèi)有大血腫者。

（6）腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。

5.【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之結(jié)腸損傷臨床表現(xiàn)及處理？

【解答】結(jié)腸破裂 發(fā)生率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)膜位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。

處理：

（1）少數(shù)裂口小，腹腔污染輕、全身情況良好的患者可以考慮一期修補或一期切除吻合術(shù)。

（2）大部分患者先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待3～4周后患者情況好轉(zhuǎn)時再行還納瘺口，恢復(fù)腸管的連續(xù)性。

6.【問題】腹部損傷中常見腹部臟器損傷之直腸損傷臨床表現(xiàn)及處理？

【解答】直腸損傷 損傷在腹膜反折之上，與結(jié)腸損傷一樣腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重；如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸檢查可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有血，有時還可摸到直腸破裂口。

處理：

（1）直腸上段破裂，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補，如果損傷較重，可以將破損處切除后端端吻合，同時行乙狀結(jié)腸雙腔造口處，2～3個月后閉合造口。

（2）直腸下段破裂時，應(yīng)當(dāng)充分引流直腸周圍間隙，以防止感染擴散，并且應(yīng)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合。

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第26期（word版下載）