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    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2015年第20期

    2015-04-09 10:58 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2015年第20期

    問題索引:

    1.【問題】外科急腹癥的病理和病理生理?

    2.【問題】外科急腹癥的診斷?

    具體解答:

    1.【問題】外科急腹癥的病理和病理生理?

    【解答】急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。腹部的疼痛感覺有3種:內臟痛、牽涉痛和軀體痛。(一)內臟痛:病理性刺激完全由內臟傳入纖維傳導,軀體神經未參與。其特點為:定位不明確;對外界的強烈刺激,如刀割、針刺、燒灼等感覺遲鈍,但對張力變化如牽拉、突然膨脹、劇烈收縮,特別是缺血,疼痛感覺十分靈敏;常伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。(二)牽涉痛:又稱反射痛或感應痛,指內臟痛達到一定強度后,出現(xiàn)相應的淺表部位疼痛和感覺過敏。這種疼痛的發(fā)生有軀體神經的參與。內臟傳入神經在進入脊髓的解剖通路中,同時有體表的軀體神經纖維加入,由于交換第2神經元數(shù)目較少,導致有些內臟傳入纖維和軀體傳入纖維需要共用同一神經元,此即會聚一輻散機制。牽涉痛可分為近位牽涉痛和遠位牽涉痛。(三)軀體痛:或稱為壁腹膜痛,即通常的體表疼痛,為壁腹膜受刺激后產生的痛覺。其定位準確,痛感敏銳,傳入沖動強烈時,在脊髓后角形成興奮區(qū),使同側脊髓前角的運動細胞受到刺激,產生反射性肌緊張或僵直。

    2.【問題】外科急腹癥的診斷?

    【解答】(一)病史:包括性別、年齡、現(xiàn)瘸史和既往史。

    1.腹痛發(fā)生的誘因 腹痛的發(fā)生率與飲食有關。如飲食不當可引起膽囊炎、胰腺炎、潰瘍病穿孔等。腹痛發(fā)生與體位改變有關。如就餐后劇烈運動可引起小腸扭轉。

    2.腹痛發(fā)生的緩急 逐漸加重者多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生,多見于臟器破裂、穿???、梗阻、扭轉等。

    3.腹痛的部位 腹痛開始部位或疼痛最顯著部位,往往與病變部位一致。

    4.腹痛的性質

    (1)持續(xù)性腹痛:一般是炎性滲出物、空腔臟器內容物和血液刺激腹膜所致。

    (2)陣發(fā)性腹痛:多為空腔臟器平滑肌痙攣所致,發(fā)生于空腔臟器梗阻或痙攣。

    (3)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重:多為空腔臟器炎癥與梗阻并存。

    5.腹痛的程度 可反映腹內病變的輕重。功能性疾病腹痛往往表現(xiàn)比較劇烈,但缺乏明顯器質性改變體征;在病變組織壞死時,腹痛反而可以不重。

    6.腹痛的放射 由于病變的刺激,通過腹腔神經和相應的脊髓端反射在于病變器官有一定的體表。外科疾病的腹痛,一般先有腹痛而后有發(fā)熱、惡心;內科疾病引起的腹痛多先有發(fā)熱、嘔吐。

    7.腹痛與發(fā)熱的關系。

    8.其他伴隨癥狀 惡心、嘔吐的時間和性狀,排便情況的改變,有無發(fā)熱、黃疸、排尿及經期的改變。

    (二)體格檢查

    包括全身情況,重點是腹部。必要時應行直腸或陰道的指診。

    1.腹部視診 急性腹膜炎時,腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹是腸梗阻、腸麻痹或腹膜炎晚期的表現(xiàn)。不對稱的腹脹可見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉等。急性胃擴張可見上腹部蠕動波。小腸梗阻可見階梯樣蠕動渡。注意雙側腹股淘區(qū)有無包塊或癍?;颊?a href="http://thedailypurge.net/jibing/kesou/" target="_blank" title="咳嗽" class="hotLink" >咳嗽時出現(xiàn)腹痛的部位是腹膜刺激征的重要體征。

    2.腹部觸診 是腹部最為重要的檢查方法。檢查時應當從非疼痛區(qū)域開始,最后檢查病變部位。應當著重檢查腹膜刺激征,即腹部壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度。壓痛最重的部位常提示病變所在之處。腹肌緊張是腹膜炎的重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔出血刺激引起的。明顯的肌緊張見于較重的細菌性感染炎癥裁激,如化膿壞疽性闌尾炎、腸穿孔等。離度肌緊張時腹壁呈“板狀腹”,主要見于胃、十二指腸穿孔或膽道穿孔的早期,腹膜受到胃液、胰液、膽汁的強烈化學性刺激所致。結核性腹膜炎觸診呈揉面感。

    3.叩診 叩痛最明顯的部位往往是病變存在的部位。肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體。移動性濁音提示腹腔積液,說明腹腔內有滲出或出血。

    4.聽診 一般情況選擇右下腹近臍部聽診。主要聽腸鳴音的有無、頻率和音調。腸嗚音活躍、音調高、音調較強、氣過水聲伴腹痛多提示機械性腸梗阻。腸鳴音消失多見于急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。幽門梗阻或胃擴張時上腹部有振水音。

    5.直腸指診 注意肛門是否松弛,直腸內有無腫物,指套有無血染和黏液等。盆腔闌尾炎可在右側盆腔觸痛,盆腔膿腫或積血在直腸膀胱陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動感。

    (三)實驗室檢查

    血常規(guī)、血生化檢查,尿液檢查,大便檢查。

    白細胞計數(shù)可提示有無炎癥、中毒。紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容的連續(xù)觀察可以判斷有無腹腔內出血。尿中大量紅細胞提示泌尿系損傷或結石。尿膽紅素陽性說明存在梗阻性黃疸。懷疑有胰腺炎時,血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高。腹腔膿性穿刺液涂片鏡檢,革蘭陰性桿菌提示繼發(fā)性腹膜炎,溶血性鏈球菌可能為原發(fā)性腹膜炎,革蘭陰性雙球菌為淋病感染。人絨毛膜促性腺激素(hCG)對于診斷異位妊娠提供幫助。

    (四)影像學檢查

    X線檢查、B超檢查、CT檢查、血管造影檢查。

    1.X線檢查 主要觀察有無膈下游離氣體,冒泡大小,小腸有無氣、液平面,結腸內有無氣體,有無陽性結石。

    2.B超檢查或彩超檢查 是肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內病變迅速評價的首選方法。

    3.CT檢查 診斷速度與B超相似,且不受腸管內氣體的干擾,客觀性較強,臨床應用迅速增加。

    4.動脈造影 常用于疑有肝破裂出血、膽道出血或小腸出血等情況時,而且在診斷的同時可以采用選擇性動脈栓塞進行止血治療。

    (五)內鏡檢查

    纖維胃、結腸鏡檢查,腹腔鏡檢查,ERCP檢查。

    (六)診斷性腹腔穿刺術

    對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難于明確診斷者更為適用。但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法。

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