外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第27期：

問題索引：

一、【問題】肩周炎是自限性疾病，一般恢復(fù)時(shí)間需要?

二、【問題】骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最常見的好發(fā)部位是?

三、【問題】8歲男孩，左小腿輕微外傷后發(fā)冷發(fā)熱，39.7℃，5天，左小腿上端腫脹，劇痛，局部皮溫高，膚色正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)25×109/L，X線片未見明顯變化，局部穿刺，針達(dá)骨膜下時(shí)抽出黃色膿汁，首先應(yīng)考慮為?

四、【問題】男性，52歲。反復(fù)發(fā)作腰痛5個(gè)月，2周前因扭傷腰部，疼痛加劇，且向右小腿外側(cè)放射，腰部活動受限，查體：腰4、5棘突偏右有固定壓痛并向下肢放射，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），右足趾背伸力下降，右小腿及足背外側(cè)痛覺下降。應(yīng)首先考慮的診斷是？為明確診斷，最有價(jià)值的輔助檢查方法是？考慮受壓的神經(jīng)根是？

三、【問題】8歲男孩，左小腿輕微外傷后發(fā)冷發(fā)熱，39.7℃，5天，左小腿上端腫脹，劇痛，局部皮溫高，膚色正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)25×109/L，X線片未見明顯變化，局部穿刺，針達(dá)骨膜下時(shí)抽出黃色膿汁，首先應(yīng)考慮為?

A.急性蜂窩組織炎

B.化膿性膝關(guān)節(jié)炎

C.化膿性骨髓炎

D.滑囊炎感染

E.脛骨上端骨結(jié)核轉(zhuǎn)變?yōu)橄リP(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核

【解答】C

急性化膿性骨髓炎起病急，通常有外傷史，全身中毒癥狀明顯，患肢局部劇痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加。局部分層穿刺可明確感染位于軟組織或骨的哪一層。

四、【問題】男性，52歲。反復(fù)發(fā)作腰痛5個(gè)月，2周前因扭傷腰部，疼痛加劇，且向右小腿外側(cè)放射，腰部活動受限，查體：腰4、5棘突偏右有固定壓痛并向下肢放射，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），右足趾背伸力下降，右小腿及足背外側(cè)痛覺下降。

1.應(yīng)首先考慮的診斷是？

A.腰肌筋膜炎

B.腰椎間盤突出癥

C.腰椎管狹窄癥

D.急性腰扭傷

E.強(qiáng)直性脊柱炎

【解答】B

腰椎間盤突出癥是指椎間盤纖維環(huán)破裂后，其髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內(nèi)突出，壓迫鄰近的脊神經(jīng)根或脊髓所產(chǎn)生的癥狀。

臨床表現(xiàn)：

①腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，疼痛劇烈，沿坐骨神經(jīng)走行的方向放射，可放射至臀部，大腿后部和小腿外側(cè)，甚至足跟和足背外側(cè)，隨咳嗽、打噴嚏、用力大便或彎腰而加劇，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，整個(gè)患病過程有明顯間歇性。

②局部壓痛，在腰4-5或腰5骶1的棘突間中線旁或中線有深部壓痛，并常沿坐骨神經(jīng)支配區(qū)放射。

③腰部僵直，生理前凸平直，可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，骶棘肌痙攣，腰椎活動受限。

④直腿抬高試驗(yàn)和加壓試驗(yàn)均陽性。

⑤下肢的感覺，肌力和腱反射有改變，嚴(yán)重者有肌肉萎縮。

2.為明確診斷，最有價(jià)值的輔助檢查方法是？

A.腰椎MRI檢查

B.腰椎X線片檢查

C.腰椎B超

D.肌電圖檢查

E.脊髓造影

【解答】A

MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。一般X線為首先做的檢查。MRI是腰椎間盤突出癥最有價(jià)值的檢查。

3.考慮受壓的神經(jīng)根是？

A.腰3神經(jīng)根

B.腰4神經(jīng)根

C.腰5神經(jīng)根

D.骶1神經(jīng)根

E.骶2神經(jīng)根

【解答】C

腰4－5：受累神經(jīng)為L5；疼痛部位為骶髂部，大腿及小腿外側(cè)；壓痛點(diǎn)為腰4～5棘突旁；小腿前外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)區(qū)感覺異常；踝及趾背伸無力，小腿前外側(cè)肌群肌肉萎縮，神經(jīng)反射無改變。C正確。

腰5骶1：受累神經(jīng)為S1；疼痛部位為骶髂部，大腿及足跟外側(cè)；壓痛點(diǎn)為腰5骶1棘突旁；小腿后外側(cè)及外踝足外側(cè)區(qū)感覺異常；趾及足跖屈無力，小腿后外側(cè)肌群肌肉萎縮，踝反射減弱。

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