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    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第46期

    問題索引:

    一、【問題】細(xì)菌性肝膿腫的外科治療原則是什么?

    二、【問題】阿米巴肝膿腫的診斷與治療是什么?

    三、【問題】肝囊腫的病因與臨床表現(xiàn)、治療是什么?

    四、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)是什么?

    五、【問題】原發(fā)性肝癌的診斷是什么?

    具體解答:

    一、【問題】細(xì)菌性肝膿腫的外科治療原則是什么?

    【解析】細(xì)菌性肝膿腫的外科治療原則

    1.加強支持治療 給予充分營養(yǎng),糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂,必要時多次小量輸血或血漿。

    2.大劑量抗生素治療 細(xì)菌性肝膿腫的致病菌以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌為常見,在未確定病原菌以前,應(yīng)首選對此類細(xì)菌有效的抗生素;然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感測試結(jié)果選用有效的抗生素。

    3.手術(shù)治療 對于大的單個膿腫,應(yīng)施行切開引流,或B超引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流。慢性局限性厚壁膿腫,也可行肝葉切除術(shù)。多發(fā)性肝膿腫一般不宜手術(shù)治療,但對其中較大的膿腫,也可切開引流。

    4.手術(shù)中必須注意 膿腫已向胸腔破潰者,應(yīng)同時引流胸腔;彈道感染引起的肝膿腫,應(yīng)同時行膽道引流;血源性肝膿腫,應(yīng)積極治療原發(fā)病灶。

    二、【問題】阿米巴肝膿腫的診斷與治療是什么?

    【解析】阿米巴肝膿腫的診斷與治療

    診斷 大便找阿米巴包囊或滋養(yǎng)體,結(jié)腸鏡檢查、B超定位、穿刺吸膿、血清學(xué)檢查等。

    并發(fā)癥 繼發(fā)細(xì)菌感染,膿腫破潰。

    治療

    (1)非手術(shù)治療:抗阿米巴藥物和反復(fù)穿刺吸膿。

    (2)手術(shù)治療:①閉式引流;②切開引流:五項指征;③肝葉切除。

    三、【問題】肝囊腫的病因與臨床表現(xiàn)、治療是什么?

    【解析】肝囊腫

    常見良性疾病,B超為首選檢查,處理主要是手術(shù)治療。

    (一)病因與臨床表現(xiàn)

    小的囊腫可無任何癥狀。囊腫增大到一定程度時可壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)癥狀。常見有食后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適和隱痛等。囊腫合并感染時可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等。

    (二)治療

    治療主要是手術(shù)治療。手術(shù)方法包括囊腫穿刺抽液術(shù)、囊腫開窗術(shù)、囊腫引流術(shù)或囊腫切除術(shù)。如果病變局限于肝的一葉,也可行肝葉切除術(shù)。

    四、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)是什么?

    【解析】原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)

    起病常隱匿,可在肝病隨訪或體檢、普查時偶然發(fā)現(xiàn),此時患者就肝癌本身而言:既無癥狀亦無體征,稱為亞臨床期肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀,則其病程多已進入中晚期。

    (1)癥狀

    1)肝區(qū)疼痛:最為常見。若腫瘤侵犯膈肌,疼痛可放射至右肩背部。一小部分患者可因腫瘤自發(fā)破裂而出現(xiàn)急腹癥。

    2)全身及消化道癥狀:主要表現(xiàn)為消瘦、乏力、食欲減退、消化不良、腹脹等。部分患者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。晚期可出現(xiàn)黃疸、惡病質(zhì)。

    3)腹部包塊:可表現(xiàn)為左肝的劍突下腫塊或右肝的肋緣下腫塊。

    4)出血傾向:如鼻、牙齦出血,與肝功能障礙、脾功能亢進有關(guān)。

    5)轉(zhuǎn)移灶癥狀:可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腎上腺、胃、腹膜和顱內(nèi)等處,并可出現(xiàn)與轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的癥狀。

    6)癌旁綜合征:是指由于癌腫本身代謝異?;虬┙M織對機體產(chǎn)生各種異常作用而引起的機體內(nèi)分泌或代謝等方面紊亂的綜合征,兩種最常見的類型是低血糖癥和紅細(xì)胞增多癥。

    (2)體征

    1)肝大:進行性肝大為最常見的特征性體征之一,多屬晚期征象。

    2)脾大:多見于合并肝硬化或門靜脈高壓癥的病例,門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或者肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起脾大。

    3)腹水:多因合并肝硬化門靜脈高壓癥,門靜脈、肝靜脈甚至下腔靜脈癌栓所致,腫瘤浸潤還可引起癌性腹水,肝癌自發(fā)破裂可引起血性腹水。

    4)合并的肝硬化的其他表現(xiàn):如肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。

    5)轉(zhuǎn)移癌的體征:可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液(多為右側(cè))等。

    (3)并發(fā)癥:可由肝癌本身或并存的肝硬化引起,常見于病程晚期,故常是致死的原因。

    1)肝性昏迷:為終末期的并發(fā)癥。

    2)上消化道出血:合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者,可因門靜脈高壓癥引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血,也可因胃腸道黏膜糜爛、凝血機制障礙而出血。

    3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:破裂限于肝包膜下可引起肝區(qū)突發(fā)疼痛,且肝臟迅速增大。若腫瘤破入腹腔則引起急腹癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克或死亡。

    4)繼發(fā)感染:因腫瘤長期消耗、抵抗力減弱,尤其在放療和化療后白細(xì)胞顯著下降者,容易并發(fā)各種感染如肺炎、腸道感染、真菌感染等。

    五、【問題】原發(fā)性肝癌的診斷是什么?

    【解析】原發(fā)性肝癌的診斷

    (1)病理類型:分為3種主要類型,肝細(xì)胞癌約占90%,大多伴有肝硬化;膽管細(xì)胞癌約占5%,罕見合并肝硬化;混合型肝癌約占5%。纖維板層型肝癌是一種特殊類型的肝細(xì)胞癌,預(yù)后較好。

    (2)臨床診斷要點

    1)有肝炎史,同時有上述臨床癥狀與宮外孕相似應(yīng)高度懷疑肝癌

    2)如無其他肝癌證據(jù),AFP對流法陽性或放射免疫法≥400μg/L,持續(xù)4周以上,或AFP≥200μg/L,持續(xù)8周以上,并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

    3)影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變,排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌。

    4)肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌,或肝外組織的組織學(xué)檢查證實為肝細(xì)胞癌。

    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第46期(word版下載)

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