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    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第44期

    問題索引:

    一、【問題】直腸腫瘤的病因與病理是什么?

    二、【問題】直腸腫瘤的臨床表現(xiàn)是什么?

    三、【問題】直腸腫瘤的診斷是什么?

    四、【問題】直腸腫瘤的主要手術(shù)方法是什么?

    五、【問題】直腸類癌的臨床表現(xiàn)和治療是什么?

    六、【問題】肛管及肛門周圍惡性腫瘤的病理分類、臨床表現(xiàn)及治療是什么?

    具體解答:

    一、【問題】直腸腫瘤的病因與病理是什么?

    【解答】病因與病理

    病因包括:①直腸慢性炎癥;②直腸腺瘤癌變;③膳食與致癌物質(zhì)。大體分型有腫塊型、潰瘍型、浸潤型;組織學(xué)分類有腺癌、黏液癌、未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等。擴散與轉(zhuǎn)移方式有:①直接蔓延②淋巴轉(zhuǎn)移③血行轉(zhuǎn)移④種植轉(zhuǎn)移。其中淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的擴散途徑。

    二、【問題】直腸腫瘤的臨床表現(xiàn)是什么?

    【解答】臨床表現(xiàn)

    直腸癌早期病變僅限于黏膜、無明顯癥狀。后期癥狀有:①直腸刺激癥狀:排便不適,便不盡感,肛門下墜感,腹瀉,里急后重;②癌腫破潰感染癥狀:大便表面帶血,嚴(yán)重時出現(xiàn)膿血便,大便次數(shù)增多;③腸壁狹窄癥狀:開始時大便變形、變細(xì),后期可有腹脹、腹痛、大便困難等癌腫造成的梗阻癥狀。全身癥狀可有尿頻、尿痛、肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

    三、【問題】直腸腫瘤的診斷是什么?

    【解答】診斷

    大便隱血檢查是發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施。①直腸指檢:是診斷直腸癌最重要的方法,約70%的患者可用指檢捫到腫瘤。②直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查:可在直視下肉眼做出診斷,并取活檢進行病理檢查。③硬性纖維結(jié)腸鏡檢查整個結(jié)腸了解有無其他病變。④鋇劑灌腸檢查:應(yīng)常規(guī)進行以排除結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病。⑤其他檢查:B超、CT檢查除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及侵犯。

    四、【問題】直腸腫瘤的主要手術(shù)方法是什么?

    【解答】主要手術(shù)方法

    根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法,根治性手術(shù)包括切除全部癌腫,足夠的兩端腸段,四周可能被浸潤的組織以及有關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié),侵犯的鄰近器官。

    1.經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù)) 適用于距肛門7cm以內(nèi)的直腸癌。

    2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù)) 又叫直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上的,手術(shù)時尚能留下足夠的直腸,可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對端吻合者。

    3.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù)) 若患者因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或一期切除吻合者,可行經(jīng)腹直腸癌切除,遠(yuǎn)端直腸縫合封閉,近端結(jié)腸做人工肛門。

    4.拉下式直腸癌切除術(shù)適用于直腸癌下緣距肛門7~10cm之間的患者。

    五、【問題】直腸類癌的臨床表現(xiàn)和治療是什么?

    【解答】

    1.臨床表現(xiàn) 直腸類癌多生長緩慢,且較小,早期常無臨床癥狀,多在普查中做直腸指診及直腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。有時伴有出血、便秘和疼痛。不出現(xiàn)類癌綜合征。

    2.治療

    (1)直徑小于1cm的類癌,未侵入肌層,電灼摘除或局部切除。

    (2)直徑1~2cm的類癌,應(yīng)做擴大局部切除,包括腫瘤周圍正常黏膜下層,術(shù)后定期行乙狀結(jié)腸鏡檢查。

    (3)直徑大于2cm、明顯惡性者行根治切除。

    六、【問題】肛管及肛門周圍惡性腫瘤的病理分類、臨床表現(xiàn)及治療是什么?

    【解答】肛管及肛門周圍惡性腫瘤

    肛管癌發(fā)生在肛管肌膚,多為鱗狀上皮癌,主要向兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行根治性手術(shù)時必須考慮同時清除已轉(zhuǎn)移的兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。

    (一)鱗狀上皮細(xì)胞癌

    1.臨床表現(xiàn)

    (1)肛管癌:持續(xù)性疼痛為主要表現(xiàn),便后加重。早期有少量便血。

    (2)肛周癌:肛門周圍腫塊,生長緩慢,侵犯括約肌者可伴疼痛。

    2.治療

    (1)局部切除:適合腫瘤較小、表淺、可活動、無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象、活檢示腫瘤分化良好者。

    (2)腹會陰聯(lián)合切除加永久性人工肛門(Miles手術(shù))。

    (3)放療及化療

    (二)基底細(xì)胞癌

    1.臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者有腫塊感覺及潰瘍,其他癥狀有出血、疼痛、瘙癢及分泌物。典型病變?yōu)槁越Y(jié)節(jié),緩慢增大,中央形成潰瘍,周圍繞以珍珠樣隆起的邊緣。

    2.治療 廣泛的局部切除為主,個別早期病例及術(shù)后可用放療。

    (三)惡性黑色素瘤

    1.臨床表現(xiàn)

    (1)脫垂癥狀:肛門部有黑色腫塊脫垂,似血栓痔或嵌頓痔。

    (2)便血:多為鮮血或有黑色溢液,味惡臭。

    (3)肛管直腸刺激癥狀。

    (4)局部可見突起型腫塊,3~6cm,外形似蕈傘,有短而寬蒂,或結(jié)節(jié)狀似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。

    2.治療 手術(shù)切除。診斷早,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腹會陰聯(lián)合根治術(shù)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腫瘤姑息切除,輔以化療及免疫治療。

    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第44期(word版下載)

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