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    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第36期

    2019-02-12 17:29 醫(yī)學教育網(wǎng)
    |

    問題索引:

    一、【問題】慢性闌尾炎的診斷和治療是什么?

    二、【問題】嬰幼兒急性闌尾炎的特點和處理原則是什么?(P464)

    三、【問題】老年人急性闌尾炎的特點和處理原則是什么?

    四、【問題】妊娠期急性闌尾炎的特點和處理原則是什么?

    五、【問題】闌尾腫瘤的病理類型、臨床表現(xiàn)和治療是什么?

    具體解答:

    一、【問題】慢性闌尾炎的診斷和治療是什么?

    【解答】慢性闌尾炎

    (一)診斷

    1.有明確急性闌尾炎發(fā)作史,間斷腹痛發(fā)作。

    2.固定的右下腹壓痛點。

    3.鋇灌腸發(fā)現(xiàn)闌尾不充盈、僅部分充盈、闌尾變細、不規(guī)則、扭曲、固定、僵硬;并除外闌尾腫瘤。

    (二)治療

    手術切除,術中需探查末端100cm回腸。

    二、【問題】嬰幼兒急性闌尾炎的特點和處理原則是什么?

    【解答】急性闌尾炎為兒童常見的急腹癥,可發(fā)生在任何年齡。嬰幼兒闌尾炎發(fā)生較少,但誤診率高,穿孔率可達40%,并發(fā)癥多。

    治療

    不論何種類型的小兒急性闌尾炎原則上均應早期手術。但有下列情況可試行保守治療:

    1.發(fā)病超過3天、病情穩(wěn)定,局部有炎性包塊,闌尾膿腫已經(jīng)形成。

    2.腹膜炎有局限趨勢,下腹壓痛及右下腹炎性浸潤已有減輕者。保守治療可以聯(lián)合應用氨芐西林、頭孢菌素、慶大霉素和甲硝唑30~50mg/(kgod),抑制需氧菌和厭氧菌的生長。輸液量要能糾正脫水和電解質紊亂。

    3.密切觀察病情的發(fā)展,如炎性包塊不斷擴大或軟化、疼痛未見減輕、高熱持續(xù)不退、中毒癥狀更趨嚴重,需迅速中轉手術,將闌尾膿腫切開引流。遇有診斷困難、不能排除急性闌尾炎或其他急腹癥的病例,亦應剖腹探查。

    三、【問題】老年人急性闌尾炎的特點和處理原則是什么?

    【解答】老年人急性闌尾炎的特點和處理原則

    1.老年人的臟器退化,闌尾腔窄壁薄,加之動脈硬化,易栓塞,出現(xiàn)穿孔。加之老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等,使病情更趨復雜、嚴重。

    2.老年人反應能力差,壓痛和腹肌緊張不明顯。

    3.積極手術。

    四、【問題】妊娠期急性闌尾炎的特點和處理原則是什么?

    【解答】妊娠期合并急性闌尾炎的特點和處理原則

    1.闌尾位置被增大的子宮推擠而向外上移位,疼痛及壓痛位置不典型。

    2.大網(wǎng)膜被子宮推擠及阻擋,不易下移包裹局限感染,而使感染不易控制,易擴散。

    3.妊娠使盆腔充血,感染發(fā)展快,易出現(xiàn)壞疽和穿孔。

    4.感染刺激,可導致早產(chǎn)和流產(chǎn),也可導致胎兒缺氧、死亡。

    5.妊娠應用抗生素及其他藥物應慎重,甲硝唑禁用。

    6.積極手術治療,<3個月和>7個月的妊娠合并急性闌尾炎患者尤其要慎重,因此時不論手術與否均易引起流產(chǎn)或早產(chǎn),應于產(chǎn)科協(xié)商和向患者家屬交代病情后積極手術治療,非此期患者,均應積極手術。

    7.手術盡量減少刺激,圍術期加用黃體酮,盡量不用腹腔引流。臨產(chǎn)期的急性闌尾炎如并發(fā)穿孔或全身感染癥狀嚴重時,可考慮行剖宮產(chǎn)術,同時切除病變闌尾。

    五、【問題】闌尾腫瘤的病理類型、臨床表現(xiàn)和治療是什么?

    【解答】闌尾腫瘤

    (一)闌尾黏液腫瘤

    潴留性囊腫,非真性腫瘤。臨床表現(xiàn)與急、慢性闌尾炎相似,有時可與右下腹觸及腫物;鋇灌腸檢查:末端回腸下緣與盲腸間形成鳥嘴樣外觀;治療:手術完整切除,防止破裂,破裂可導致腹膜種植。

    (二)闌尾假黏液瘤

    真性腫瘤,具有惡性腫瘤特點,即使不破裂亦可廣泛種植至腹膜形成腹膜假黏液瘤,亦稱惡性黏液囊腫;不轉移至肝和淋巴結;術前診斷困難,常術中發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn):腹部包塊,可因腹膜轉移出現(xiàn)粘連性腸梗阻。治療原則:徹底切除病灶和轉移腫瘤;還可行腹腔藥物灌注。

    (三)闌尾類癌

    闌尾腫瘤中最常見,胃腸道類癌中最常見。惡性,但生長期長,淋巴結轉移率低,可侵犯系膜或腹膜。

    1.臨床表現(xiàn) 不明顯,與急、慢性闌尾炎相似。

    2.治療原則

    (1)闌尾切除術:腫瘤<1cm,無轉移。

    (2)右半結腸切除術:類癌直徑>2cm;類癌位于根部并已侵及結腸;腫瘤侵及闌尾系膜、回盲部腸壁;區(qū)域淋巴結腫大并冷凍活檢證實有轉移;術后發(fā)現(xiàn)類癌,可考慮再次手術。

    (四)闌尾腺癌

    1.闌尾腫瘤中罕見,發(fā)病年齡高,50歲左右。

    2.臨床表現(xiàn) 多無固有癥狀,而表現(xiàn)為急、慢性闌尾炎,>60%患者為術中發(fā)現(xiàn),晚期患者可于右下腹觸及包塊;鋇灌腸、B超、CT檢查對診斷有幫助;對闌尾炎性包塊應考慮此診斷。

    3.治療原則 根治性右半結腸切除術,女性患者應注意卵巢轉移。

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