全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第6期

問題索引：

一、【問題】便秘是如何分類的？

二、【問題】嘔血和黑便的常見病因有什么？

三、【問題】黃疸可以分為哪些類型？

具體解答：

一、【問題】便秘是如何分類的？

【解答】大體上可將便秘分為器質(zhì)性和功能性兩種。

1.器質(zhì)性便秘

（1）胃腸道梗阻:如幽門梗阻、結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核及腸粘連，或腸外病變壓迫腸道如卵巢囊腫、子宮肌瘤和腹腔腫塊等。

（2）直腸肛門疾患:如直腸炎、肛裂、肛周膿腫和痔瘡等引起肛門括約肌反射性痙攣而致便秘。

（3）藥物、毒物中毒:鉍劑、抗膽堿能藥物、抗抑郁藥物和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可能引起便秘。鉛、砷、汞、磷等中毒亦易引起便秘。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦腫瘤、脊髓病變、多發(fā)性神經(jīng)根炎、糖尿病、甲狀腺功能減退等。

2.功能性便秘 食物中缺乏水分、纖維素；生活規(guī)律改變?nèi)玳L期臥床等；排便動力缺乏如多胎妊娠、肥胖及消痩等所致的腹肌衰弱；老年性的腸平滑肌無力；痙攣性便秘如腸易激惹綜合征等。

二、【問題】嘔血和黑便的常見病因有什么？

【解答】嘔血和黑便的常見病因有：

1.潰瘍 胃及十二指腸黏膜受胃酸-蛋白酶的消化作用，同時感染幽門螺旋桿菌，使黏液-黏膜的屏障功能降低，黏膜受損，形成潰瘍而出血。

2.炎癥 由于高濃度酒及某些藥物損害食管、胃黏膜，引起黏膜充血、炎癥、糜爛而出血。

3.門靜脈高壓 由于肝硬化門靜脈髙壓致使食管及胃底部靜脈曲張，曲張的靜脈受食物擦傷或胃酸侵蝕，血管破裂而出血。

4.腫瘤 由于惡性腫瘤的瘤細胞浸潤黏膜，引起糜爛、潰瘍及壞死，使黏膜血管破壞而出血。

5.物理、化學(xué)損傷 由于劇烈嘔吐、內(nèi)鏡檢查時的損傷、強酸及強堿進入等因素，使黏膜損害，引起血管破裂而出血。

6.血管病變 動靜脈畸形，如動脈瘤破入食管、胃、十二指腸和上段空腸。

7.全身疾病 如血液病、尿毒癥、創(chuàng)傷性應(yīng)激及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病引起出血。

三、【問題】黃疸可以分為哪些類型？

【解答】依據(jù)發(fā)病機制，可將黃疸分為以下類型：

（一）溶血性黃疸 由于紅細胞本身缺陷或其受外在溶血因素（生物、物理、化學(xué)、免疫）的損害，使之在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)提早破壞，或直接在血管內(nèi)破壞。黃染通常為輕度，呈淺檸檬黃色，常因貧血而伴有皮膚蒼白。查體可有不同程度的肝脾大，起病急驟時伴劇烈溶血反應(yīng)。實驗室檢查可見：大便內(nèi)糞膽原與尿內(nèi)尿膽原陽性；血清膽紅素增加，一般很少超過85μmol/L（5.0mg/dl），以非結(jié)合性膽紅素升高為主；溶血表現(xiàn)除貧血外，周圍血網(wǎng)織紅細胞增多、骨髓紅系統(tǒng)增生活躍、血清鐵含量增加；自身免疫性溶血時，抗人體球蛋白（Coombs）試驗陽性。

（二）肝細胞性黃疸 肝細胞在膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運及排出各個環(huán)節(jié)中的任何障礙均可引起黃疸，如病毒性肝炎、其他病毒感染、中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化以及急性妊娠脂肪肝等。急性肝炎患者多有低熱、乏力、納差和肝區(qū)疼痛表現(xiàn)，查體肝臟腫大，有明顯壓痛。實驗室檢查可見：尿膽紅素陽性，糞膽原多無改變；血清總膽紅素增加，一般不超過170μmol/L（10.0mg/dl），其中結(jié)合膽紅素常增高，占30%以上；肝功能損害表現(xiàn)如血清轉(zhuǎn)氨酶升高、前白蛋白和白蛋白下降、血漿凝血酶原時間延長、膽固醇及膽堿酯酶下降等。

（三）梗阻性黃疸 由于肝內(nèi)毛細膽管、小膽管、肝膽管或膽總管的機械性阻塞所致（腫瘤、結(jié)石、瘢痕、炎癥等）。黃疸早期呈金黃色、稍后呈黃綠色、晚期呈綠褐色，常伴有皮膚瘙癢與心動過緩，查體可及腫大肝臟。實驗室檢查可見:尿中膽紅素陽性，尿膽原減少或消失，糞膽原減少，大便色淡，可呈陶土色；血清總膽紅素升高，其中結(jié)合膽紅素可占50%以上；膽管梗阻表現(xiàn)如堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、膽汁酸升高。腹部B超和CT檢查、內(nèi)鏡下膽胰管造影（ERCP）和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、磁共振膽胰管成像（MRCP）等均有助于梗阻性黃疸的診斷。

（四）先天性非溶血性黃疸 臨床少見，多有家族史，因肝細胞內(nèi)有關(guān)酶的先天性缺陷（量或/和質(zhì)的變異），使膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、肝內(nèi)運行和排泄發(fā)生障礙所致。

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