我國全力發(fā)展全科醫(yī)師,全科醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)和國際接軌,我們就對比一下,國內(nèi)外的多點執(zhí)業(yè)的好處,希望關(guān)注全科醫(yī)師的人員能夠了解。
分級診療制度中最重要的就是提升社區(qū)首診的地位,但目前我國全科醫(yī)生數(shù)量缺乏,醫(yī)療服務(wù)能力較弱,使得社區(qū)醫(yī)院對患者的就醫(yī)吸引力不夠。多點執(zhí)業(yè)作為醫(yī)改的重要內(nèi)容,通過賦予醫(yī)生執(zhí)業(yè)的“自由人”身份,盤活了醫(yī)療衛(wèi)生人才資源,一定程度上緩解了醫(yī)療資源分布不均衡的問題,對促進和落實分級診療制度具有現(xiàn)實的推動作用。
多點執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢
從醫(yī)院層面來看,多點執(zhí)業(yè)有利于緩解大醫(yī)院人滿為患的局面,緩解由于患者過多阻礙大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高和發(fā)展;有利于基層醫(yī)院的發(fā)展,提升整個醫(yī)療體系的醫(yī)療技術(shù)水平;有利于盤活民營醫(yī)療機構(gòu),緩解民營醫(yī)院人才困境;有利于第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院擴大知名度,光大品牌;有利于第二、三執(zhí)業(yè)醫(yī)院解決棘手醫(yī)療問題,提高醫(yī)療水平,擴大影響,留住患者;有利于雙向轉(zhuǎn)診,形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。
從醫(yī)生層面來看,多點執(zhí)業(yè)有利于按多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則合法地增加收入;有利于擴大自身影響,體現(xiàn)自身價值;有利于激勵醫(yī)生努力鉆研業(yè)務(wù),提高診療水平;有利于醫(yī)生間相互交流。
從患者角度來看,多點執(zhí)業(yè)有利于分流患者,使患者就近就醫(yī),避免異地就醫(yī)、扎堆大醫(yī)院,減輕患者經(jīng)濟負擔,解決看病難的問題;多點執(zhí)業(yè)管理辦法的出臺,有利于規(guī)范多點執(zhí)業(yè)地醫(yī)院和醫(yī)生的責任,有效保證患者的利益。
多點執(zhí)業(yè)的瓶頸
醫(yī)生的顧慮:
(1)醫(yī)療技術(shù)的開展需要有相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備,二級以下醫(yī)院如不具有相應(yīng)的診療設(shè)備則無法開展相應(yīng)的診療。
(2)醫(yī)生不愿輕易放棄體制內(nèi)的機會,醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的衡量標準還是職稱晉升。公立醫(yī)院的科研力量、患者資源還有晉升機會均是吸引醫(yī)生留在體制內(nèi)的原因。而且在體制內(nèi)的醫(yī)生不得不顧及醫(yī)院對其多點執(zhí)業(yè)所持有的態(tài)度,因為這不僅會影響薪酬待遇,也很可能會影響到醫(yī)院對醫(yī)生的評價,從而影響自身發(fā)展。
(3)基層醫(yī)療機構(gòu)大多實行“收支兩條線”,沒有支付相關(guān)費用的渠道。許多醫(yī)生主要是到民營醫(yī)院或低級別公立醫(yī)院多點執(zhí)業(yè),或通過互聯(lián)網(wǎng)平臺為患者提供咨詢和診療服務(wù)。
醫(yī)院的顧慮:
(1)公立大型醫(yī)院患者眾多,醫(yī)院本身醫(yī)生數(shù)量短缺,醫(yī)生在第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作量無法完成如何去多點執(zhí)業(yè)。
(2)醫(yī)院不愿放人。醫(yī)生是單位人,醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生,特別是培養(yǎng)一名好醫(yī)生需花費巨大的人力財力,但如果多點執(zhí)業(yè)使這部分醫(yī)生外流,培養(yǎng)成果分與其他醫(yī)院,醫(yī)院無法接受。
多點執(zhí)業(yè)對分級診療的意義
分級診療制度提出后,雖然得到了很大發(fā)展,但在推行和完善過程中也面臨一些困境,特別是社區(qū)首診落實不到位。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量缺乏,醫(yī)療服務(wù)能力較弱,對患者的就醫(yī)吸引力不夠。多點執(zhí)業(yè)的開展可使社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量的提升成為可能,醫(yī)療人員多點執(zhí)業(yè)到社區(qū),提高社區(qū)醫(yī)生的臨床技能,同時也解決社區(qū)醫(yī)生數(shù)量短缺的問題,診療水平的提高勢必增強居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任,同時有利于提高居民的健康水平。
國外全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的開展
英、德、美等世界主要發(fā)達國家的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)均以私立為主體,因其主要服務(wù)于易于診斷的常見病、多發(fā)病人群,其產(chǎn)品性質(zhì)更傾向于私人產(chǎn)品。同時,初級衛(wèi)生保健服務(wù)市場進入門檻相對較低,而且服務(wù)需求量大,對便利性要求高,要求與居民形成固定的健康管理服務(wù)關(guān)系,適合醫(yī)生自由開業(yè)并開展競爭。
英國的全科醫(yī)生在取得合法執(zhí)照后可以獨立開業(yè)行醫(yī),目前普遍以全科診所為單位進行集體行醫(yī)。全科醫(yī)生提供服務(wù)時需要簽訂兩個合同,一個是全科醫(yī)生同政府衛(wèi)生行政部門簽訂的合同,政府衛(wèi)生行政部門從全科醫(yī)生那里為大眾購買初級衛(wèi)生保健服務(wù),通過合同的形式對全科醫(yī)生提供的服務(wù)進行管理;另一個是全科醫(yī)生同社區(qū)居民簽訂的合同,居民通過合同從簽約的全科醫(yī)生那里獲得首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)。一般通過施行按人頭付費為主、兼顧績效的付費模式激勵全科醫(yī)生開展服務(wù),激勵約束機制從2013年開始,英國對全科醫(yī)生支付制度進行改革,全科醫(yī)生組合成新的醫(yī)療費用風險承擔組織——全科醫(yī)生聯(lián)盟,其代表患者購買醫(yī)療服務(wù),全科醫(yī)生不從國家領(lǐng)取工資,而是通過提供合同要求的醫(yī)療服務(wù)獲得相應(yīng)報酬。目前英國全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)合同主要有兩類,支付方式涵蓋了按人頭付費、按項目付費、按績效付費等多種形式。
英國通過立法的形式確立了嚴格的雙向轉(zhuǎn)診制度以及全科醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)模式,從而為構(gòu)建完善的分級診療體系鋪平了道路,同時法律規(guī)定每個英國國民均有自己簽約的全科醫(yī)生和注冊的全科診所,嚴格的轉(zhuǎn)診制度將大量的患者留在全科診所。英國的全科醫(yī)生是自由人,執(zhí)業(yè)方式為自由執(zhí)業(yè),與英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)系為契約合同關(guān)系,通過簽訂契約規(guī)定報酬以及醫(yī)療過程的權(quán)責關(guān)系。而且全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展不受服務(wù)領(lǐng)域分化的限制,因此在某種程度上比在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系下工作的??漆t(yī)生更具有自由空間,這也是英國全科醫(yī)生吸引眾多畢業(yè)生的關(guān)鍵所在。同時英國行業(yè)組織的管理能力和行業(yè)自律性較強,通過醫(yī)生多點或自由執(zhí)業(yè)的準入、考核、評價等手段保證多點執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。英國醫(yī)生執(zhí)業(yè)基本上是“四加一”模式,要求公立醫(yī)院醫(yī)生每周在醫(yī)院工作4 d,剩下1 d可以選擇在其他醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。
德國醫(yī)療服務(wù)實行的是門診醫(yī)療與住院醫(yī)療嚴格分離的制度。德國大量的門診患者由私人開業(yè)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或家庭醫(yī)生提供初級診療服務(wù),醫(yī)院主要負責住院治療。75%的德國醫(yī)生在兩家以上醫(yī)療機構(gòu)出診;衛(wèi)生部門對醫(yī)生兼職時間設(shè)定上限,即每周工作5.5 d;公立醫(yī)院醫(yī)生每周4 d為公立醫(yī)院服務(wù),1.5 d可以自由支配。在種類上,德國醫(yī)院分為公立醫(yī)院、私立非營利醫(yī)院和私立營利醫(yī)院3種形式。公立醫(yī)院由政府投資管理或由大學代管,私立非營利醫(yī)院通常由教會或慈善機構(gòu)管理,私立營利醫(yī)院主要由社會資本投資設(shè)立。另外,醫(yī)生的流動性增強也是德國醫(yī)療服務(wù)供給的新變化。對于德國醫(yī)生來說,實行的是院外醫(yī)生制、急救值班制、開業(yè)醫(yī)生代理制等類型的多點執(zhí)業(yè)制。德國的門診醫(yī)療服務(wù)主要由自由開業(yè)的醫(yī)生提供,醫(yī)院只提供住院服務(wù)。自由開業(yè)醫(yī)生包括全科醫(yī)生和專科醫(yī)生。在門診服務(wù)的醫(yī)保支付方式上,采取按人頭總額預(yù)付和按服務(wù)計點(浮點制)的方式。醫(yī)?;饡劝幢槐kU者人數(shù)以人頭費的方式支付給醫(yī)師協(xié)會,醫(yī)師協(xié)會按照《統(tǒng)一價值尺度表》規(guī)定的可獲得補償?shù)尼t(yī)療服務(wù)項目及其對應(yīng)的點數(shù),把醫(yī)生的工作量轉(zhuǎn)化為點數(shù)進行結(jié)算支付。
美國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格準入與認證由各州負責,執(zhí)業(yè)資格在絕大多數(shù)州而不是所有州互認。美國有70.0%以上的醫(yī)生在門診機構(gòu)工作,并且絕大部分醫(yī)生單獨、合伙或通過某醫(yī)生組織擁有自己的診所;2005 年,僅有12.0%的醫(yī)生作為??漆t(yī)生或醫(yī)務(wù)人員主管在醫(yī)院工作。對于私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生,美國并未對執(zhí)業(yè)地點進行禁止性規(guī)定,只要滿足所在州執(zhí)業(yè)要求即可。在州立醫(yī)院和市縣政府醫(yī)院所屬的社區(qū)醫(yī)院中,絕大部分醫(yī)院不直接雇傭醫(yī)生,僅在急診科、放射科、麻醉科等雇傭少部分醫(yī)生。絕大多數(shù)醫(yī)生以獨立簽約者身份與醫(yī)院合作提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院負責提供醫(yī)療設(shè)備、實驗室檢查、手術(shù)室、病房等,醫(yī)生則被賦予收治患者以及在醫(yī)院內(nèi)外管理患者的權(quán)利。在此模式下,診所醫(yī)生可以自由地在多家醫(yī)院診治其患者,只要該醫(yī)院賦予其收治患者住院的權(quán)力即可。
我國政策釋放與突破
2014年11月,我國衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》(以下簡稱《意見》)?!兑庖姟穼︶t(yī)生多點執(zhí)業(yè)給出了較強的操作性建議,對于各省推進多點執(zhí)業(yè)起到指導(dǎo)作用。《意見》加大了政策改革力度,指出只要同時滿足以下條件的醫(yī)生就允許多點執(zhí)業(yè),要求簡化注冊流程,并且鼓勵實施備案管理。所謂備案管理就是“知情備案”即可,具體的流程由各省自行決定。這從原則上鼓勵減少第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)對醫(yī)生的束縛。同時規(guī)定經(jīng)全科醫(yī)生培訓(xùn)合格且到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)者,在執(zhí)業(yè)類別不變情況下,可增加注冊全科醫(yī)學專業(yè)。變更執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)者,應(yīng)當按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》的規(guī)定辦理,變更后原多點執(zhí)業(yè)注冊同時失效。
2017年《規(guī)劃》強調(diào)順暢人才流動渠道,創(chuàng)新流動配置機制;要打破戶籍、地域、身份、學歷、人事關(guān)系等制約,促進衛(wèi)生計生人才合理流動。通過推動城鄉(xiāng)聯(lián)動、縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)村一體化、柔性引進等多種模式,創(chuàng)新人才配置機制。進一步完善醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度,改革醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊制度,推進區(qū)域注冊,促進人才合理流動,鼓勵醫(yī)生到基層、邊遠地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)多點執(zhí)業(yè)。順暢城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的人才流動,積極探索醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)生個體與醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團的可行性。加強醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作,推進全科醫(yī)生與??漆t(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。按照政府主導(dǎo)、自愿組合、區(qū)域協(xié)同、方便群眾的原則,以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向,建立醫(yī)療資源縱向聯(lián)合體,提升基層服務(wù)能力。醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理建立人才柔性流動機制,輪流到基層服務(wù)。提高對口支援、萬名醫(yī)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、城市人員晉升職稱前到基層工作等政策和項目的精準性,根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員缺口和專業(yè)需求統(tǒng)籌安排。增強基層崗位吸引力,提高艱苦邊遠地區(qū)和基層一線人才保障水平,促進醫(yī)療衛(wèi)生人才向基層、農(nóng)村流動。充分發(fā)揮社會組織和中介機構(gòu)的作用,完善衛(wèi)生計生人才市場體系建設(shè)和社會化服務(wù),逐步建立政府主導(dǎo)的衛(wèi)生計生人才公共服務(wù)體系。
薪金上,進一步完善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資制度,績效工資向一線人員尤其是全科醫(yī)生傾斜,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)核定的收支結(jié)余中提取一定比例,在績效工資總量外設(shè)立職工福利和獎勵基金,鼓勵各地積極探索超量勞動補償機制,建立健全公共衛(wèi)生人員的激勵機制,人員和運行經(jīng)費根據(jù)人員編制、經(jīng)費標準、任務(wù)完成及考核情況由政府預(yù)算全額安排,鼓勵防治結(jié)合類專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)通過提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)獲得合理收入。