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    郝元濤:全科醫(yī)生制度簡析

    國家治理研究院第11期國家治理沙龍于2016年1月13日中午,在文科樓五樓第一會議室如期舉行,本期沙龍主題是“全科醫(yī)生制度簡析”,由中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長,國家治理研究院全球衛(wèi)生研究中心主任郝元濤教授主講,國家治理研究院副院長倪星教授主持。

    郝元濤教授首先給大家全景式地介紹了全科醫(yī)生、國內(nèi)外全科醫(yī)生制度以及全科醫(yī)生和??漆t(yī)生的區(qū)別,通過對國內(nèi)外全科醫(yī)生制度的對比,分析了國內(nèi)全科醫(yī)生制度存在的問題以及推行全科醫(yī)生所面臨的困難。雖然目前在國內(nèi)實(shí)施全科醫(yī)生制度困難重重,但是郝元濤教授團(tuán)隊(duì)在調(diào)研基礎(chǔ)上了解當(dāng)前廣東省全科醫(yī)生建設(shè)的現(xiàn)狀,為全科醫(yī)生制度在廣東省更好地實(shí)施提供依據(jù),并據(jù)此提出自己對改善這一現(xiàn)狀的政策建議。

    全科醫(yī)生(general practitioner, GP)又稱家庭醫(yī)生,對個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù),進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。全科醫(yī)生制度是指國家對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)和激勵(lì)等方面的統(tǒng)一規(guī)范規(guī)定,包括:培養(yǎng)制度、激勵(lì)制度、首診制度、注冊制度、支付制度等。國外醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明全科醫(yī)學(xué)是“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式,發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

    在實(shí)行全科醫(yī)生制度的國家,大約只有5%-10%的患者需要尋求??漆t(yī)生的診治,而90%以上的患者可以在全科醫(yī)生那里得到滿意的醫(yī)療服務(wù)。美國全科醫(yī)生占全國醫(yī)生總數(shù)的34%,英國和加拿大約為50%,發(fā)達(dá)國家平均水平為30%-60%.

    在培養(yǎng)制度方面以美國為例,實(shí)行終身教育模式,只能本科畢業(yè)生才能報(bào)考,學(xué)制4年,前兩年學(xué)校基礎(chǔ)課,后兩年教學(xué)醫(yī)院的臨床課,其中有6-8周社區(qū)醫(yī)學(xué)課程,8周社區(qū)實(shí)習(xí)。畢業(yè)后會獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位并且通過醫(yī)師資格考試后獲得醫(yī)師執(zhí)照。獲得醫(yī)師執(zhí)照后還要進(jìn)行3年全科住院醫(yī)師培訓(xùn):前兩年在大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn),第三年在社區(qū)診所培訓(xùn)。全科住院醫(yī)師培訓(xùn)后通過美國家庭醫(yī)療??莆瘑T會的考試,獲得全科醫(yī)師職業(yè)資格證書;證書有效期6年。每6年參加全科醫(yī)生資格再認(rèn)證考試。每年還必須接受最少50小時(shí)的課堂教育、刊授、電話和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)服務(wù)等形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

    在激勵(lì)制度方面,從培養(yǎng)階段就開始對參與規(guī)范化訓(xùn)練的學(xué)員提供必要的報(bào)酬和補(bǔ)助,在執(zhí)業(yè)階段通過醫(yī)保支付、服務(wù)收費(fèi)等政策保證全科醫(yī)生的收入和高的社會地位。

    首診制度方面實(shí)行的是“守門人”制度,醫(yī)生與患者形成一對一關(guān)系,同時(shí)形成分級醫(yī)療的合理布局,控制醫(yī)療費(fèi)用,降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在注冊制度方面,經(jīng)過數(shù)年的高等醫(yī)學(xué)教育、規(guī)范化培訓(xùn),通過考核者才有資格注冊全科醫(yī)生,全科醫(yī)生每3年必須完成150個(gè)繼續(xù)教育學(xué)分,每6年必須參加全科醫(yī)生資格再認(rèn)證,合格者才能繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

    在支付制度方面,不同國家對全科醫(yī)生薪酬支付制度不同:英國主要采用按人頭付費(fèi)的支付方式,注冊醫(yī)生按照合約對社區(qū)內(nèi)居民提供一系列醫(yī)療服務(wù),定點(diǎn)隨訪,國家醫(yī)療服務(wù)體系對控費(fèi)效果較好的醫(yī)生予以獎(jiǎng)勵(lì);美國支付方式較多,主要采用按病種付費(fèi)、定額預(yù)付為主的混合式支付方式。

    目前我國全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師約為13萬,僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含助理醫(yī)師)總數(shù)的5.4%醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)編輯整理,我國每萬人口全科醫(yī)生為0.96人,世界經(jīng)濟(jì)合作組織國家平均為9人。我國在全科醫(yī)生培養(yǎng)制度方面實(shí)行“一個(gè)模式,兩個(gè)途徑,三個(gè)統(tǒng)一”,也要求繼續(xù)教育;但是在激勵(lì)制度方面尚未建立有效的激勵(lì)性的全科醫(yī)生人事制度、考核制度以及分配制度,也沒有有效的首診和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制:“看病難、看病貴”、上轉(zhuǎn)下容易、下轉(zhuǎn)上很難等問題都很突出;在付費(fèi)制度方面也一直沿用按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的單一付費(fèi)方式。可以看到我國全科醫(yī)生制度還不成熟,處于摸索起始階段。

    通過和國外比較成熟的全科醫(yī)生制度比較,結(jié)合中國實(shí)際情況,郝元濤教授認(rèn)為,在培養(yǎng)制度方面我們可以建立多渠道的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系,增加中醫(yī)方向的全科醫(yī)生培養(yǎng),同時(shí)加強(qiáng)繼續(xù)教育,建立終身學(xué)習(xí)制度:同時(shí)與醫(yī)師執(zhí)照的再認(rèn)證、職稱晉升掛鉤,嚴(yán)格考核綜合醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和人力支持。

    在激勵(lì)制度方面應(yīng)完善激勵(lì)機(jī)制,提高全科醫(yī)生行業(yè)吸引力,加大對社區(qū)衛(wèi)生的投入;提高全科醫(yī)生工資待遇,對到農(nóng)村工作的全科醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助;健全全科醫(yī)生職稱體系,明晰全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑;改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度,在崗位設(shè)置、崗位定薪和績效考核過程中向全科醫(yī)生傾斜;引導(dǎo)社會輿論,提高全科醫(yī)生的社會信任度和職業(yè)認(rèn)同感。

    在首診制度方面應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生首診制,完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制;建立分級醫(yī)療制度,完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和程序;建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院共同的信息平臺,共享病人診斷和治療情況。

    在注冊制度方面,應(yīng)完善全科醫(yī)生資格認(rèn)證和注冊制度:統(tǒng)一全科醫(yī)生認(rèn)證制度,形成管理規(guī)范、細(xì)則清晰、有章可循的運(yùn)行機(jī)制以及能夠協(xié)調(diào)配合的組織部門。

    在付費(fèi)方面,按病種付費(fèi)與其他支付方式相結(jié)合:消除單一支付體系的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢。在所有制度之外,建立結(jié)構(gòu)合理的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì),落實(shí)“六位一體”綜合衛(wèi)生服務(wù)功能:預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)。

    廣東省正在積極探索全科醫(yī)生制度實(shí)施的可行性。郝元濤教授團(tuán)隊(duì)全面了解了當(dāng)前廣東省全科醫(yī)生建設(shè)的現(xiàn)狀,為全科醫(yī)生制度在廣東省更好的實(shí)施提供依據(jù)。郝元濤教授研究團(tuán)隊(duì)從政策、機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者等多個(gè)角度,考察了廣東省全科醫(yī)生政策的落實(shí)情況以及全科醫(yī)生制度在基層的使用情況,了解了全科醫(yī)生隊(duì)伍的工作現(xiàn)狀,調(diào)查了全科醫(yī)生提供基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在去掉社會人口學(xué)因素后,全科醫(yī)生依然在綜合性服務(wù)、以社區(qū)為導(dǎo)向維度上得分更高。郝元濤教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為政府應(yīng)通過改變?nèi)藗兊木歪t(yī)觀念、正確引導(dǎo)人們的就醫(yī)行為,可改善當(dāng)前大醫(yī)院人滿為患的醫(yī)療環(huán)境。

    雖然全科醫(yī)生實(shí)施還是困難重重,牽涉到社會的方方面面,但是全科醫(yī)生制度在中國的推廣尤其必要性和重要性,政府應(yīng)加大這方面的主導(dǎo)力量,在增加全科醫(yī)生數(shù)量的同時(shí)提高全科醫(yī)生質(zhì)量并提升全科醫(yī)生的工作滿意度醫(yī)學(xué)教育.網(wǎng)編輯整理;這樣才能提升民眾對全科醫(yī)生的認(rèn)可度,愿意找全科醫(yī)生就診。同時(shí)加強(qiáng)對全科醫(yī)生的信息化建設(shè)以及其他完善配套制度。

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