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    中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試各科目筆記總結(jié)要點(diǎn)--外科學(xué)(四)

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      外科學(xué)是中西醫(yī)助理醫(yī)師考試要求掌握的內(nèi)容,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理相關(guān)內(nèi)容供大家參考。

          九、全身性感染(毒血癥,菌血癥,膿血癥,敗血癥)

          ――走黃、內(nèi)陷

          十、特異性感染

          (一)破傷風(fēng)

          致病菌――革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢桿菌

          主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣

          溶血素→對(duì)局部組織產(chǎn)生破壞,吸收后組織局部壞死和損害心肌。

          1、表現(xiàn):

          潛伏期:6-12天

          前驅(qū)癥狀:10-24小時(shí)

          典型癥狀:苦笑面容,頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張,牙關(guān)緊閉

          陣發(fā)性痙攣和抽搐

          并發(fā)癥:呼吸困難,窒息;――主要致死原因

          肺部感染;

          水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒;

          肌肉撕裂,骨折

          2、治療

          抗生素:青霉素及甲硝唑

          (二)氣性壞疽――爛疔

          ――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎

          1、診斷:傷肢沉重或疼痛,腫脹及皮膚張力增高,周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)明顯腫大;

          傷口周?chē)は驴捎|及捻發(fā)音

          傷后1-4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,神志改變

          2、治療

          抗生素:首選大劑量青霉素

          十一、抗菌藥物的選擇

          消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑

          真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B,酮康唑

          脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑

          克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素

          第十三單元 損傷

          一、分類

          (一)閉合性損傷

          1、挫傷:嚴(yán)重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷

          2、扭傷

          3、擠壓傷:嚴(yán)重者見(jiàn)休克、急性腎衰――擠壓綜合征

          4、沖擊傷(爆震傷)

          (二)開(kāi)放性損傷

          1、擦傷

          2、刺傷

          3、切傷(割傷)

          4、裂傷

          5、撕脫傷

          6、火器作

          二、清創(chuàng)術(shù)的時(shí)限

          1、清創(chuàng)縫合術(shù)――傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

          2、在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況,適當(dāng)延長(zhǎng)至傷后12-24小時(shí)

          3、超過(guò)12小時(shí)或污染嚴(yán)重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合,待3-4天后傷口無(wú)明顯感染時(shí)再行延期縫合

          4、頭皮、面頰部傷口血運(yùn)豐富,即使超過(guò)24小時(shí)仍可縫合。

          三、顱腦損傷

          (一)頭皮血腫

          1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn),疼痛較重,有凹陷感

          2、帽狀腱膜下血腫――范圍大,嚴(yán)重時(shí)頭部顯著畸形,波動(dòng)感

          3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi),以骨縫為界,質(zhì)較硬

          (二)頭皮裂傷

          (三)顱骨骨折

          顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血

          鼻出血――顱中窩骨折

          (四)腦震蕩

          一過(guò)性昏迷,<半小時(shí);近事遺忘癥;無(wú)陽(yáng)性體征

          (五)腦挫裂傷

          昏迷>半小時(shí),局灶癥狀與體征,腦脊液呈血性改變。

          (六)顱內(nèi)血腫

          1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動(dòng)脈

          原發(fā)性昏迷時(shí)間短,有中間清醒期;

          伴有頭痛,嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀;

          出現(xiàn)神經(jīng)定位體征,偏癱并進(jìn)行性加重,可有錐體束征;

          一側(cè)瞳孔擴(kuò)大,對(duì)光反射遲鈍漸至消失;

          隨血腫增大及腦疝的加重,生命體征變化明顯;

          頭顱X線平片有骨折線;

          頭CT在病變區(qū)有高密度陰影,中線結(jié)構(gòu)移位。

          2、硬腦膜下血腫

          缺乏典型的“中間清醒期”;

          昏迷進(jìn)行性加重;

          肢體運(yùn)動(dòng)障礙多出現(xiàn)在血腫對(duì)側(cè),且瞳孔擴(kuò)大多見(jiàn);

          頭X線常無(wú)骨折;

          頭CT病變區(qū)有半月形高密度影,側(cè)腦室受壓,中線移位。

          3、腦內(nèi)血腫

          以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主;

          顱內(nèi)壓增高癥狀明顯;

          出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀;

          CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)高密度血腫影,側(cè)腦室受壓,中線移位

          四、胸部損傷

          (一)肋骨骨折

          紫紺見(jiàn)于――張力性氣胸

          反常呼吸見(jiàn)于――多根多處肋骨骨折,胸廓軟化內(nèi)陷

          定位明確的胸廓擠壓痛+,骨擦感+――單純肋骨骨折

          (二)氣胸

          1、閉合性氣胸:多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無(wú)癥狀。

          大量:胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)

          2、開(kāi)放性氣胸:氣促,呼吸困難,發(fā)紺,休克。

          無(wú)菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。

          3、張力性氣胸:頸面胸部皮下氣腫。

          診斷依據(jù):胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。

          立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力,放置胸腔引流管。

          (三)血胸

          小量積血<0.5L;中量0.5-1L;大量>1L

          五、腹部損傷

          (一)肝破裂

          1、右側(cè)胸腹部外傷史;

          2、右上腹部疼痛或向右肩部放射;

          3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液;

          4、X線示:右膈肌升高;B超CT示:液性暗區(qū)、肝臟移位

          (二)脾破裂

          1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史

          2、不同程度的休克,惡心嘔吐,腹脹,腹膜刺激征以左上腹為甚,左肩部放射性疼痛;叩診脾區(qū)有固定的擴(kuò)大的實(shí)音區(qū)。

          3、RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積出現(xiàn)進(jìn)行性下降

          4、X線:脾區(qū)陰影擴(kuò)大,腰大肌陰影不清及左膈肌抬高

          5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液

          6、B超CT:脾區(qū)積血及脾臟破損。

          (三)胰腺損傷

          1、有上腹部穿透?jìng)驀?yán)重?cái)D壓傷史

          2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛,嘔吐,甚至休克

          3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽(yáng)性,腸鳴音減弱或消失

          4、血清淀粉酶產(chǎn)高,腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

          (四)小腸損傷

          1、有鈍性或銳性暴力損傷史

          2、損傷后即有腹痛,并很快呈全腹性劇烈疼痛,伴惡心嘔吐

          3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征,可叩出移動(dòng)性濁音

          4、X線:膈下游離氣體,腹穿可抽出腸內(nèi)容物

          (五)腎損傷

          1、有腎損傷史

          2、臨床表現(xiàn)主要有休克,血尿,疼痛及發(fā)熱等

          3、體征:腰腹部腫塊和觸痛,壓痛和叩擊痛

          4、尿中有多量紅細(xì)胞

          5、影像檢查呈陽(yáng)性結(jié)果

          (六)尿道損傷

          1、尿道損傷史

          2、臨床表現(xiàn)多有休克,尿道出血,疼痛,排尿困難

          3、尿外滲體征見(jiàn)陰部、陰囊處淤斑、腫脹,可蔓延至腹壁

          4、尿道造影:確定損傷部位及有無(wú)尿外滲

          騎跨傷多引起――球部尿道損傷

          婦科或直腸手術(shù)多引起――輸尿管損傷

          六、擠壓綜合征

          病機(jī)中心環(huán)節(jié):肌肉缺血性壞死和腎缺血。

          1、擠壓傷病史和相應(yīng)的局部表現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

          2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀

          3、出現(xiàn)少尿、無(wú)尿和肌紅蛋白尿,以及尿比重。1.018

          4、氮質(zhì)血癥、高血鉀

          5、筋膜腔內(nèi)組織壓測(cè)定>4.0kPa

          七、燒傷

          1、深度判定

          I燒傷:僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀

          淺II燒傷:傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成

          深I(lǐng)I燒傷:傷及皮膚真皮層。水皰,紅白相間,痛覺(jué)較遲鈍

          III燒傷:全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃,甚炭化,痛覺(jué)消失。

          2、面積計(jì)算

          頭、面、頸 9%

          雙上肢 2*9%=18%

          軀干前后包括外陰 3*9%=27%

          雙下肢包括臀部 5*9%+1%=46%

          兒童<12歲

          頭頸部:9+(12-年齡)

          雙下肢:46-(12-年齡)

          八、毒蛇咬傷

          1、神經(jīng)毒(風(fēng)毒)

          ――阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運(yùn)動(dòng)障礙

          表現(xiàn):疼痛輕,局部麻木或蟻行感,周?chē)患t腫

          全身:潛伏期較長(zhǎng),多在傷后1-6小時(shí)出現(xiàn)癥狀,重者聲音嘶啞,語(yǔ)言不利,呼吸困難,瞳孔散大,全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。

          2、血循毒(火毒)

          ――強(qiáng)烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用

          表現(xiàn):疼痛劇烈,腫脹明顯,傷口有血性液體滲出。淋巴結(jié)、淋巴管紅腫疼痛。

          全身:在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀

          3、混合毒(風(fēng)火毒)

          表現(xiàn):疼痛漸加重,有麻木感,傷口周?chē)つw迅速紅中,有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛,區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛。

          混合毒的死亡主要原因仍為神經(jīng)毒。

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