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    髓室底穿通和根管旁穿的治療進(jìn)展

      髓室底穿通和根管旁穿是牙髓治療、病理吸收或齲壞等原因造成的髓腔和牙周組織的聯(lián)通。牙體科和修復(fù)科的醫(yī)生都會遇到的意外事故。其中醫(yī)源性穿孔占有相當(dāng)大的比例。根管旁穿的發(fā)生率是3%.Ingle指出意外穿髓是牙髓治療失敗的第二大原因。Seltzer也指出3.5%的牙髓治療失敗與意外穿孔有關(guān)。而且髓室底穿通和根管旁穿常導(dǎo)致患牙被拔除,造成不應(yīng)有的損失。因此意外穿孔除預(yù)防外,穿孔后的治療也有重要的意義。這里就穿孔發(fā)生的部位、治療方法和研究中應(yīng)注意的問題加以介紹。

      1病因和部位

      1.1醫(yī)源性穿孔

      多發(fā)生在去齲、開髓、尋找和擴(kuò)大根管口、根管預(yù)備和修復(fù)植樁時。前三者多造成髓室底穿通,而后二者多造成根管旁穿。尤其是根管形態(tài)異常,根管鈣化和彎曲等因素存在的時候。如果操作失誤和經(jīng)驗不足時更易發(fā)生。徐根源統(tǒng)計了26例髓室底穿通的病例,發(fā)現(xiàn)下頜磨牙近舌側(cè)穿孔的占16例,近頰側(cè)穿孔的占8例,上頜磨牙近頰側(cè)穿孔的占2例。下頜磨牙發(fā)生率高于上醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理頜磨牙。根管旁穿的發(fā)生率為3%.Kvinnsland統(tǒng)計了55例意外穿髓病例,認(rèn)為各個牙位都可能發(fā)生。上頜牙多見于下頜牙。上頜尖牙的發(fā)生率最高,其次是側(cè)切牙、中切牙、前磨牙及磨牙。下頜則以第一磨牙多見,其次是第二前磨牙、第一前磨牙和尖牙。發(fā)生率和該牙位的牙髓治療頻率相一致。頰側(cè)和近中根面的穿孔最多。其次是遠(yuǎn)中根面,而髓室底穿孔居第三位,舌側(cè)的穿孔最少。其中頰側(cè)的穿孔大都發(fā)生在上頜前牙。前磨牙和磨牙多發(fā)生根的近中旁穿,在醫(yī)源性的穿孔中制備根管釘?shù)篮透軆?nèi)固位型時的發(fā)生率多于根管預(yù)備,而后者中鈣化根管的穿孔最多,其次是彎曲根管和尋找根管口時。

      1.2病理性、生理性和特發(fā)性吸收

      這種吸收多發(fā)生于乳牙替牙期。恒牙多見于尖周和根分叉區(qū)的慢性炎癥。下頜發(fā)生率高于上頜特發(fā)性吸收的發(fā)生率不確定,但一般和外傷有關(guān)。髓室底穿通的病例中以病理性吸收多見。

      1.3齲壞穿孔多引起髓室底穿通

      下頜多見于上頜,與齲壞的牙位一致。

      2意外穿髓后的組織變化

      目前已經(jīng)在鼠、狗和猴等的動物模型上對穿孔后的組織變化進(jìn)行了研究。穿孔后的組織變化為:嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),牙周纖維破壞和重建,穿孔區(qū)的牙周附著喪失,牙槽骨、牙骨質(zhì)及牙本質(zhì)發(fā)生吸收,上皮出現(xiàn)在穿醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理孔區(qū)的下方,而后上皮層和結(jié)合上皮發(fā)生融合,牙周附著喪失,牙周袋形成,支持組織喪失,牙齒因松動而被拔除。在臨床上多因牙周膿腫、疼痛、根折、牙周膿腫而拔除。炎癥的程度和下列因素有關(guān):①機(jī)械性創(chuàng)傷程度;②穿孔的大小和部位及與齦溝的關(guān)系;③有無感染存在;④充填材料的毒性和密閉性;⑤超填的存在和程度。

      3穿孔的診斷

      較大的穿孔可由于出血和疼痛易于診斷。根管旁穿或不易發(fā)現(xiàn)的穿孔可以插入根管器械或牙膠尖,借助X線診斷。1976年有人提出可以用根管口探測器診斷根管中下部的穿孔。

      4穿孔治療的不利因素

      Sinai很早就指出旁穿發(fā)生后應(yīng)立即封閉,而且開放的時間和愈后直接相關(guān)。但穿孔多狹小,而且因為出血,環(huán)境潮濕,對材料的結(jié)固和性能產(chǎn)生影響。許多的穿孔器械不易達(dá)到。而且穿孔為無底洞型,充填時易發(fā)生超填,使充填物壓入根周組織造成不良后果。因此治療是一個棘手的問題。

      5處理方法

      過去患牙多無恰當(dāng)?shù)奶幚矶话纬kS著材料學(xué)的發(fā)展,以及生物活性材料的研究,目前有很多的處理方法,但應(yīng)視具體的病例而定。

      5.1 在常規(guī)的根管充填中處理旁穿,無需特殊的處理。只適用于兩種情況:①發(fā)生在彎曲根管的近根尖部的穿孔;②內(nèi)吸收造成的小穿孔。Kvinnsland提出在這樣的情況下可先用Ca(OH)2糊劑充填根管,兩周后再進(jìn)行常規(guī)的根管治療和充填。但是效果不十分理想,提示第一次充填時應(yīng)使用生物相容性好的材料。

      5.2 將穿孔作為側(cè)支根管來充填。Arieh提出用根尖孔探測器測定穿孔的部位和深度。在穿孔平面以下常規(guī)充填,取比穿孔稍大的并比穿孔口短2mm的牙膠尖填入穿孔后用熱牙膠技術(shù)完成充填。其所完成的4例患者都有良好的臨床表現(xiàn)。

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