方法及內(nèi)容 按醫(yī)護記錄要求書寫各種記錄。病案書寫應(yīng)該特別注意下列各項：

　　（一）病史

　　婦科的特殊病史與癥狀。

　　1．現(xiàn)病史

　?。?）陰道出血或月經(jīng)異常：需詳詢以往月經(jīng)周期、經(jīng)期及出血量。此次陰道出血或月經(jīng)異常的時間、血量，有無間隔、有無痛經(jīng)，有無血塊或組織樣物排出，有無接觸性出血及經(jīng)間期出血，末次月經(jīng)時間及以往有無出血性疾病如鼻衄、皮膚紫癜等。

　?。?）白帶異常：注意白帶增多的時間，白帶的性狀、色、量，有無異味及有無伴隨癥狀（如外陰瘙癢、燒灼、疼痛，下腹疼痛，泌尿系統(tǒng)癥狀等），還需注意白帶增多與月經(jīng)周期以及妊娠的關(guān)系，發(fā)病前是否有與化學(xué)制劑、非棉類衣褲、不潔衛(wèi)生墊以及公共浴池、泳池、便器、浴衣、浴巾、檢查器具接觸史，本人及丈夫有無婚外性接觸史，是否用過抗生素等。

　?。?）腹痛：詳詢發(fā)病部位、時間、性質(zhì)、程度、頻率，有無轉(zhuǎn)移及放射痛，有無誘因或其他癥狀（如閉經(jīng)、陰道出血、腹部包塊、早孕反應(yīng)等），有無伴發(fā)癥狀（如惡心、嘔吐、暈厥、腹瀉、尿頻、尿痛、發(fā)熱等），是否經(jīng)過診斷及以往有無類似發(fā)作史或手術(shù)、外傷史。

　　（4）腹部包塊；需了解包塊發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、活動度，表面是否光滑、軟硬度如何，有無壓痛，增長速度，有無月經(jīng)變化，有無腹痛、腹脹、納差、消瘦、排便困難或次數(shù)增多等壓迫、激惹癥狀，有無呼吸困難及尿潴留。

　?。?）不孕：需詳詢結(jié)婚日期，夫妻是否兩地分居，性生活情況，婚后是否采取避孕措施以及時間、方法，配偶健康狀況，夫婦雙方有無再婚以及曾否生育過，既往有無流產(chǎn)、生育，產(chǎn)褥感染及異常妊娠，有無腹痛、白帶增多、子宮或盆腔手術(shù)史，有無結(jié)核、營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、嚴(yán)重心和腎疾患等內(nèi)科病史，有無甲亢等內(nèi)分泌疾患史，詳細(xì)了解月經(jīng)史（包括初潮、周期、經(jīng)期、血量、有無痛經(jīng)等）。

　?。?）還需注意詢問與上述癥狀有關(guān)的全身其他癥狀，如發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咯血、頭痛、胸悶、心慌、惡心、嘔吐、食欲、大小便、體重有無增減、泌乳、多毛等。

　　2．過去史 除了系統(tǒng)地回顧以往發(fā)病情況以及有無傳染病史、外傷及手術(shù)史，過敏及預(yù)防接種史外，還應(yīng)重點詢問有無結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫大、心血管、泌尿和血液系統(tǒng)疾病以及是否有接觸有害物質(zhì)史。

　　3．月經(jīng)史 初潮年齡、經(jīng)期、周期、經(jīng)血量、有無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等。

　　4．婚育史 結(jié)婚或再婚年齡，丈夫年齡及健康狀況。初孕年齡，孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等），每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月，現(xiàn)有子女?dāng)?shù)，是否采用過避孕措施、方法、效果，有無副作用或并發(fā)癥，有無婚前性生活及婚后性生活情況。

　　5．家庭史 有無遺傳性或傳染性疾病（如畸形、血友病、白化病、糖尿病、高血壓、結(jié)核、肝炎等），有無腫瘤史，家庭成員中若有已故者，需詳詢死亡原因。

　　（二）體格檢查

　　1．全身檢查 按體檢順序依次進行，需注意營養(yǎng)、發(fā)育（特別是第二性征發(fā)育）、毛發(fā)分布及疏密狀況、體形，甲狀腺是否腫大，乳房發(fā)育是否良好，腹部有無膨隆、包塊和腹水。

　　2．婦科檢查 包括外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診（未婚者僅作直腸指診）。

　　3．白帶常規(guī)涂片檢查 白帶異常或術(shù)前患者應(yīng)常規(guī)取白帶涂片檢查陰道清潔度、滴蟲、真菌或衣原體、支原體、淋球菌等，必要時可取白帶做培養(yǎng)檢查上述疾病。

　　4．宮頸及頸管細(xì)胞刮片檢查 遇有宮頸糜爛或有接觸性出血患者，年齡>40歲以上者，應(yīng)常規(guī)作宮頸及頸管細(xì)胞刮片檢查。