橈神經(jīng)深支損傷后，患肢喪失伸拇、伸指功能，嚴重影響患者的日常生活和工作。我科自1995年1月～2002年4月應(yīng)用手術(shù)治療橈神經(jīng)深支損傷36例，隨訪6～18個月效果滿意，現(xiàn)報告如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料病例：本組36例，男28例，女8例，平均年齡32歲。損傷原因：切割傷18例，擠壓傷5例，手術(shù)損傷3例，橈骨小頭脫位3例，橈骨骨折5例，橈骨骨折并橈骨小頭脫位2例。病程5h～3個月，平均37天。橈神經(jīng)損傷類型：挫傷9例，不完全斷裂7例，完全斷裂20例。均表現(xiàn)為伸拇、伸指功能障礙，其中漏診8例，達22%.治療：采用顯微外科技術(shù)神經(jīng)吻合22例、神經(jīng)松解9例、肌腱替代3例、神經(jīng)移植2例。

　　1.2手術(shù)方法仰臥位，臂叢或全身麻醉，于前臂背側(cè)受傷處作一縱行切口，將指總伸肌與橈側(cè)腕短伸肌之間的間隙分開，可見以旋后肌深面下緣伸出的橈神經(jīng)深支。如找不出，可將切口向上延長于肱橈肌與肱肌間深面暴露橈神經(jīng)主干，在肘關(guān)節(jié)上分為深淺兩支，深支越肘關(guān)節(jié)走向深層進入旋后肌內(nèi)。如橈神經(jīng)深支僅為輕度挫傷，周圍瘢痕組織粘連，可利用顯微外科技術(shù)進行沿神經(jīng)束間神經(jīng)外膜的松解，如為完全或部分斷裂，可繼續(xù)向近端游離，注意保護其分出的肌支，在肘關(guān)節(jié)屈90°位時保證吻合口處張力不高的情況下進行端端吻合，如張力過高，缺損較長可行腓腸神經(jīng)移植術(shù)，以8-0的無創(chuàng)傷縫線在顯微鏡下進行神經(jīng)外膜吻合，如前臂瘢痕組織較多無法找到橈神經(jīng)深支可行肌腱替代手術(shù)，分別經(jīng)皮下隧道淺部神經(jīng)血管的深面，掌長肌肌腱與拇長短伸肌、拇長展肌肌腱以及尺側(cè)腕屈肌肌腱與指總伸肌、食指、小指伸肌肌腱編織縫合，并于神經(jīng)肌腱周圍注射防止粘連的藥物。術(shù)后將肘關(guān)節(jié)以石膏固定于功能位3周，如已行肌腱替代手術(shù)可將手指及腕關(guān)節(jié)固定于過伸位，術(shù)后第2天即可進行手指的主被動功能鍛煉。

　　1.3結(jié)果隨訪6～18個月，平均11個月，23例伸拇、伸指功能正常、肌力4級以上，12例伸拇、伸指功能基本正常、肌力3級以上，1例因橈神經(jīng)深支缺損較長，效果欠佳，手指不能完全伸直，肌力僅2級。

　　2討論

　　2.1橈神經(jīng)深支的臨床解剖橈神經(jīng)于肘上發(fā)出分支至肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌，繼之于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌之間進入前臂，分成深淺兩支，淺支自本干發(fā)出后，位于肱橈肌的深面，支配橈側(cè)腕短伸肌的肌支有相當一部分由其發(fā)出，故橈神經(jīng)深支損傷后不表現(xiàn)垂腕及皮膚感覺障礙，易漏診。橈神經(jīng)深支也稱骨間背側(cè)神經(jīng)，為純運動性神經(jīng)。發(fā)出后不久即穿入Frohse腱弓（旋后肌弧形向上的拱橋狀纖維性結(jié)構(gòu)），穿越旋后肌肌質(zhì)，該肌被神經(jīng)分為深淺兩部分。橈神經(jīng)深支并不直接貼于橈骨，兩者之間尚有旋后肌的深部纖維，但此支與骨質(zhì)較近，故前臂極度旋前或旋后、旋后肌緊張、橈骨上端骨折以及行橈骨上端暴露時易受損。故前臂的創(chuàng)傷一定要檢查伸拇、伸指功能，必要時肌電圖檢查。還由于前臂伸肌損傷和橈神經(jīng)深支損傷有相似的臨床表現(xiàn)，即伸拇、伸指功能障礙，故橈神經(jīng)深支損傷也易漏診，將已經(jīng)存在的神經(jīng)損傷判斷為單純的肌肉損傷而延誤神經(jīng)損傷的治療。橈神經(jīng)所發(fā)出的拇長、短肌肌支入點較低，且橈神經(jīng)深支走行于拇長、短肌的表面，故前臂受損有伸拇障礙時，多合并有橈神經(jīng)深支的損傷。因此前臂上、中為伸側(cè)損傷導(dǎo)致伸拇障礙時，必須探查橈神經(jīng)深支。醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理

　　2.2橈神經(jīng)深支損傷的原因和治療橈神經(jīng)深支損傷的原因很多，包括直接銳器傷，橈骨骨折、橈骨小頭脫位，橈神經(jīng)卡壓綜合征。其中直接銳器傷最多見，在肘關(guān)節(jié)下的刺傷、刀砍傷，導(dǎo)致伸拇、伸指障礙時，則應(yīng)在清創(chuàng)的同時，擴大創(chuàng)口充分顯露肌肉斷端，仔細辨認神經(jīng)走行的解剖關(guān)系，在肌間隙中尋找神經(jīng)斷端，神經(jīng)常有血管伴行，可作參考，最后將斷裂的神經(jīng)進行顯微外科修復(fù)。本組有8例在早期處理開放性損傷時，僅行軟組織損傷的清創(chuàng)、縫合，未進行橈神經(jīng)深支的探查、修復(fù)。橈骨骨折、橈骨小頭脫位合并橈神經(jīng)深支損傷，在進行骨折復(fù)位的同時探查橈神經(jīng)深支，成人的陳舊性橈骨小頭骨折、脫位，在進行神經(jīng)探查的同時可切除橈骨小頭。橈神經(jīng)的挫傷，經(jīng)過一段時間的觀察仍無神經(jīng)恢復(fù)跡象，可行神經(jīng)探查、神經(jīng)外膜松解。橈神經(jīng)深支卡壓綜合征在臨床也不少見，神經(jīng)穿過旋后肌腱進入旋后肌深、淺兩層之間，被增厚的旋后肌腱或局部的纖維束帶、新生物卡壓而產(chǎn)生橈神經(jīng)深支癱瘓癥狀，但起病較慢，逐漸產(chǎn)生伸拇、伸指障礙，診斷并不困難，可行神經(jīng)探查做相應(yīng)處理。

　　2.3橈神經(jīng)深支損傷的治療體會前臂近端靠近橈神經(jīng)深支的手術(shù)不要用電刀，可先行暴露橈神經(jīng)深支或小心分離直達手術(shù)部位，避免為了暴露術(shù)野用力牽拉周圍組織，前臂的再次手術(shù)如橈骨骨折術(shù)后內(nèi)固定取出、橈骨骨折術(shù)后不連等更應(yīng)小心，本組3例手術(shù)損傷的病例分別為橈骨骨折內(nèi)固定取出、橈骨骨折術(shù)后不連植骨內(nèi)固定、前臂近端外側(cè)腫塊切除，到我科后均得到很好的治療。如橈神經(jīng)深支缺損太長不宜行神經(jīng)移植手術(shù)，因橈神經(jīng)深支沿途分出的肌支太多，神經(jīng)植入效果難以肯定。橈神經(jīng)深支魚尾分支處的損傷，此部位神經(jīng)已分出很多肌支進入肌肉，行神經(jīng)吻合較困難，特別是陳舊性的損傷可行肌腱替代手術(shù)。神經(jīng)的松解與吻合一定要利用顯微外科技術(shù)，以提高神經(jīng)松解及吻合的質(zhì)量，獲得較好的療效。

　　參考文獻

　　1 朱通伯，戴戎.骨科手術(shù)學.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，1142.
   
　　2 郭世紱.臨床骨科解剖學.天津:天津科學技術(shù)出版社，1998，508-510.
   
　　3 林其仁，黃奕鐵.橈神經(jīng)深支損傷顯微外科修復(fù).中華顯微外科雜志，1999，22（4）:256-257.
   
　　4 吳梅英.橈神經(jīng)深支損傷的治療.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（2）:75-76.
   
　　5 Shergill G，Bonney G，Munshi P，et al.The radial and opsterior inˉterosseous nerves Results of260repairs.［comment］.［Journal Article］ Journal of Bone&Joint Surgery-British，2001，83（5）:646-649.
   
　　6 Witt JD.Kamineni S.The posterior interosseous nerve and the posteroˉlateral approach to the proximal radius.［Journal Article］Journal of Bone&Joint Surgery-British，1998，80（2）:240-242.
   
　　7 Tornetta P3rd.Hochwald N.Bono C.Grossman M.Anatomy of the posˉterior interosseous nerve in relation to fixation of the radial head.［Jourˉnal Article］Clinical Orthopaedics&Related Research，1997，345:215-218.