正確處理傷口盡早閉合創(chuàng)面

　　從地震災(zāi)區(qū)接收的傷員肢體創(chuàng)傷傷口如尚未愈合。主要為開(kāi)放性骨折及骨筋膜間室綜合征早期皮膚筋膜切開(kāi)減壓傷口。這些傷員由于初期處理時(shí)條件的限制，傷口多未進(jìn)行良好清創(chuàng)及正規(guī)處理，均有不同程度的感染，甚至為銅綠假單胞菌等嚴(yán)重感染，并伴有嚴(yán)重肢體腫脹與發(fā)熱。

　　對(duì)于此類傷口及創(chuàng)面應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，判斷傷道深淺，有無(wú)合并神經(jīng)、血管等主要組織損傷，深部肌肉有無(wú)壞死及有無(wú)死腔等情況，并做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有針對(duì)性地合理使用抗生素。

　　對(duì)于創(chuàng)面較少或分泌物不多，急性反應(yīng)不明顯及體溫正常，血象正常時(shí)，可停用抗生素，僅創(chuàng)面局部清潔換藥處理即可。

　　對(duì)于創(chuàng)面較小、分泌物較多或有明顯肌肉壞死時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，即將無(wú)生機(jī)及壞死的肌肉組織徹底清除，然后，創(chuàng)面分別以雙氧水、洗必泰液泡洗30分鐘，使污染或感染的創(chuàng)面變成相對(duì)清潔的創(chuàng)面。必要時(shí)創(chuàng)面可采用負(fù)壓閉合引流技術(shù)（VSD）。

　　VSD可清除各種滲液和液化壞死組織；持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下可刺激毛細(xì)血管增生，促進(jìn)肉芽組織整齊均勻快速增長(zhǎng)，加快收斂創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間；同時(shí)在封閉狀態(tài)下可隔絕空氣污染、減少交叉感染機(jī)會(huì)。

　　對(duì)于骨筋膜間室綜合征而做的減張切口，若張力不大、切口較小時(shí)，可直接拉攏縫合；若減張切口較大難以一次直接閉合時(shí)，可采用間斷拉攏縫合，待5-7天后再酌情拉攏縫合或植皮覆蓋創(chuàng)面。

　　運(yùn)用綜合措施合理處理骨折

　　地震傷員的骨折大多具有開(kāi)放性、多發(fā)性、粉碎性及移位明顯等特點(diǎn)。目前轉(zhuǎn)至全國(guó)各地的骨折傷員因限于當(dāng)時(shí)的條件及特殊情況，基本上均未行確定性治療，多為石膏托外固定予以保護(hù)。

　　對(duì)于閉合性骨折，目前局部軟組織腫脹多已消退，只要局部皮膚無(wú)明顯挫傷，皮膚條件許可，主張積極采用鋼板、髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定治療。

　　對(duì)于骨盆、髖臼骨折手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為傷后1周，若傷后3-4周手術(shù)因局部已有大量纖維組織，甚至一定量的骨痂形成，手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定難度極大。

　　對(duì)于開(kāi)放性骨折，由于早期難以進(jìn)行正規(guī)的傷口清創(chuàng)處理及內(nèi)固定手術(shù)，大多伴有不同程度的傷口感染。此時(shí)應(yīng)首先探明傷道的深度及范圍、深部引流是否暢通、周圍軟組織損傷程度及有無(wú)深部肌肉壞死等，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充清創(chuàng)，清除傷道無(wú)生機(jī)及壞死肌肉組織，傷口予以開(kāi)放，嚴(yán)禁閉合。

　　每天至少2次創(chuàng)面換藥處理，采用雙氧水、洗必泰液分別泡洗，必要時(shí)創(chuàng)面亦可采用VSD.待創(chuàng)面感染控制后再行骨折內(nèi)固定手術(shù)，同時(shí)閉合創(chuàng)面。若皮膚缺損難以閉合創(chuàng)面時(shí)，可采用局部皮瓣旋轉(zhuǎn)移位的方法覆蓋閉合。

　　幾種特殊情況傷情的處理原則

　　1.皮下廣泛積血、皮膚部分壞死：

　　地震時(shí)由于物體滑動(dòng)擠壓，或從廢墟中營(yíng)救時(shí)拽拉，均可造成傷員大片狀閉合性皮下撕脫傷，形成血腫，量大時(shí)難以凝固、吸收而形成皮下積血。

　　對(duì)于此種軟組織傷，若皮膚已全部干性壞死，可采用切痂，清除血腫，植皮覆蓋閉合創(chuàng)面。若皮膚為間隔片狀壞死時(shí)不宜采用切痂手術(shù)，可考慮在皮下血腫最低位作一切口，采用負(fù)壓引流器吸除皮下未凝固的血液，然后敷料覆蓋后采用彈性繃帶輕輕包扎，待5-7天打開(kāi)輔料再酌情處理。對(duì)于較小范圍的皮下積血，皮膚正常時(shí)，不宜采用開(kāi)放切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)，可采用粗針頭、大針筒強(qiáng)力抽吸，若難以吸出時(shí)，同樣可采用低位作一小切口，吸出積血，彈性繃帶包扎即可。

　　2.骨折內(nèi)固定術(shù)后切口皮下積血：

　　對(duì)于目前已經(jīng)接受了骨折內(nèi)固定手術(shù)的傷員，由于當(dāng)時(shí)短時(shí)間內(nèi)大批量傷員涌入醫(yī)院，限于當(dāng)?shù)厝肆?、物力及所處特定環(huán)境的制約，可能發(fā)生因時(shí)間倉(cāng)促而止血不徹底，導(dǎo)致個(gè)別傷員骨折內(nèi)固定術(shù)后切口皮下積血。處理時(shí)不宜采用切開(kāi)清除的方法。若積血較多時(shí)，可間斷拆除幾針切口縫線，將積血擠出。積血不多時(shí)，可采用粗針頭吸出。積血吸出后或粗針頭難以吸出、量少時(shí)，均可采用彈性繃帶壓迫包扎。

　　3.縫合傷口或截肢殘端感染：

　　限于地震后肢體創(chuàng)傷初期外科處理的諸多因素、條件限制，目前部分傷口、截肢殘端存在不同程度的炎性反應(yīng)或感染、甚至有的較重。

　　對(duì)于傷口的感染，特別皮下積液、積膿時(shí)，務(wù)必立即酌情間斷或全部拆除縫線，以保持引流通暢；截肢殘端感染時(shí)，亦應(yīng)盡早拆除殘端縫線，必要時(shí)行補(bǔ)充清創(chuàng)（二次清創(chuàng)）；清創(chuàng)后可酌情予以殘端半開(kāi)放，待感染控制、創(chuàng)面新鮮后再予閉合殘端。

　　4.伴有神經(jīng)損傷時(shí)的處理：

　　從目前接收的來(lái)自地震災(zāi)區(qū)的傷員傷情檢查來(lái)看，約有5%的肢體壓砸傷合并神經(jīng)損傷。應(yīng)詳細(xì)檢查神經(jīng)損傷的部位及程度，同時(shí)采用肌電圖檢查以確定神經(jīng)損傷的性質(zhì)及程度，供治療參考。對(duì)于閉合性神經(jīng)損傷可暫不予手術(shù)處理，觀察3個(gè)月后視恢復(fù)情況而定下一步治療方法。對(duì)于開(kāi)放性的神經(jīng)損傷，特別是創(chuàng)面感染時(shí)，無(wú)論神經(jīng)是否斷裂均不予手術(shù)處理，可觀察3個(gè)月后視情再做神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。

　　5.全面補(bǔ)充檢查，防止骨折漏診：

　　多發(fā)傷是地震傷的主要特點(diǎn)之一，限于當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)貤l件與諸多影響的因素，不能予以全面檢查。從接收的地震災(zāi)區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的部分傷員檢查來(lái)看，多與轉(zhuǎn)診時(shí)的診斷不完全相符。如一位左股骨轉(zhuǎn)子間骨折、右大腿軟組織損傷傷員，經(jīng)系統(tǒng)檢查、拍X線片發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重的寰樞椎脫位。一位雙下肢截肢的傷員，拍X線片發(fā)現(xiàn)胸椎11、12、腰1椎體嚴(yán)重骨折。故對(duì)于從地震災(zāi)區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的傷員，在接收醫(yī)院接診后應(yīng)首先進(jìn)行全面、系統(tǒng)的物理檢查，懷疑骨折時(shí)應(yīng)拍X線片，做CT、MRI檢查，以防止漏診，耽誤治療。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　肢體術(shù)后的早期功能鍛煉不可忽視

　　肢體損傷、骨折術(shù)后，往往由于醫(yī)師擔(dān)心影響骨折部位的牢固性對(duì)骨折愈合的影響及傷者害怕疼痛而未進(jìn)行功能鍛煉，這可導(dǎo)致肌肉萎縮、肌腱攣縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，從而直接影響到肢體功能恢復(fù)的程度與質(zhì)量。

　　另一種現(xiàn)象則是不科學(xué)的活動(dòng)如過(guò)度活動(dòng)及過(guò)早負(fù)重活動(dòng)等導(dǎo)致鋼板斷裂、拔出或鋼釘拔出、骨折處畸形等嚴(yán)重問(wèn)題。

　　因此，盡早、正確、科學(xué)的肢體功能鍛煉對(duì)于肢體創(chuàng)傷、骨折術(shù)后的功能恢復(fù)至關(guān)重要。在術(shù)后早期（2周之內(nèi)）主要先在骨折鄰近關(guān)節(jié)不活動(dòng)的情況下，進(jìn)行傷肢肌肉的舒縮活動(dòng)。中期（3-8周）除繼續(xù)進(jìn)行傷肢肌肉的舒縮活動(dòng)外，逐漸活動(dòng)骨折的上、下關(guān)節(jié)，并逐漸由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，可拄拐下地練習(xí)行走（患肢負(fù)重要?。?。后期（9-13周）肢體功能鍛煉主要為加強(qiáng)傷肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)如負(fù)重鍛煉，使各關(guān)節(jié)盡快恢復(fù)至正常范圍，肢體肌力接近正常。