一、顱腦損傷以及損傷機(jī)制

　　創(chuàng)傷性顱腦損傷，仍是影響健康的主要問 題。美國每年就診病人達(dá)200萬以上，其中約7500人致死，125000人致殘。英國每年達(dá)100萬以上，死亡率為9/10萬，占住院全部死亡數(shù)的1%；15%～20%的死亡者年齡，在5～35 歲之間。損傷的原因大多為墜落傷，其次為斗毆和交通事故。目前腦損傷的嚴(yán)重程度不斷加重， 交通事故在其中有主要作用：雖然其引起的顱腦損傷占住院病人的13%，但死亡率卻高達(dá)58%.

　　目前認(rèn)為創(chuàng)傷性腦損傷，起初僅為部分性損傷，但以后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)會(huì)有許多繼發(fā)性損 害。Graham等發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）死亡病人的90%，有缺血性改變，是 繼發(fā)損傷的主要機(jī)制。顱內(nèi)壓（ICP）增高的原因，在沒有血腫的損傷后24～36小時(shí)內(nèi)的急性期，大多為細(xì)胞毒性水腫，少數(shù)為血腦屏障損害引起的血管源性水腫，而血管充血引起的腦腫脹比以往認(rèn)為的作用要小得多；在急性損傷的后期，或在第3天終末或第4天開始，ICP升高的原因又可能是血管充血，因?yàn)槟X血流（CBF）第2或3天已有增加，而血腦屏障的完整性在損傷后12～24小之內(nèi)也已經(jīng)恢復(fù)。當(dāng)ICP升高時(shí)，顱內(nèi)緩沖最快的是腦內(nèi)血液體積，其次是腦脊液。當(dāng)緩沖能力耗竭時(shí)，ICP就會(huì)急劇增加。當(dāng)ICP在增加到20～25mmHg（1mmHg=0.13kPa）以上時(shí)，便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP增加超過平均動(dòng)脈血壓（MAP），就會(huì)對(duì)腦灌注產(chǎn)生液體靜力學(xué)性阻塞，數(shù)分鐘便可引起腦的死亡。

　　二、顱腦損傷治療原則的進(jìn)展

　　輕型顱腦損傷的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于中、重型，其中仍包括一些需要神經(jīng)外科處理的危險(xiǎn)病人。1993年Stein和Ross首次提出，將輕型顱腦損傷進(jìn)一步分為輕微型和輕型，目的是將危險(xiǎn)性增加的患者鑒別出來并給予有效處理，這樣可以為很多國家減少嚴(yán)重的資源負(fù)擔(dān)。（1）輕微型病人：沒有意識(shí)喪失或健忘，GCS為15分，機(jī)敏反應(yīng)和記憶力正常，沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有關(guān)顱腦損傷注意事項(xiàng)后，準(zhǔn)其回家。但應(yīng)收住院的適應(yīng)證為：有顱腦以外損傷；年齡很小或很大；家中沒有可靠的照看人；有潛在嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病需要治療等。（2）輕型病人具備下述一個(gè)以上特點(diǎn)：小于5分鐘的短 暫意識(shí)喪失；對(duì)出事情況有健忘；GCS為14分；機(jī)敏反應(yīng)和記憶力受損；可觸摸到凹陷骨折。輕型病人都應(yīng)迅速獲取CT掃描結(jié)果。CT掃描未見顱內(nèi)病變也沒有其他住院適應(yīng)證時(shí)，告知病人有關(guān)顱腦損傷注意事項(xiàng)后，可準(zhǔn)回家；CT掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，或還有上述住院適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)迅速進(jìn)行是否手術(shù)的評(píng)價(jià)。另外還特別提出，住院時(shí)GCS為13分的病人，都應(yīng)按中型顱腦損傷處理收住院，因?yàn)檫@些病人中，有40%CT掃描可見顱內(nèi)異常；約10%需神外手術(shù)。1997年Hsiang等，同其他學(xué)者一樣，進(jìn)一步提出將原來認(rèn)為的輕型顱腦損傷再分為兩型：輕型和高危性輕型顱腦損傷。輕型病人：GCS為15分，頭顱X線檢查無骨折。高危性輕型顱腦損傷：包括GCS為13和14分所有病人，以及GCS為15分中頭顱X線檢查有骨折者。按這種新分類，前者病人沒有接受任何手術(shù)處理（包括ICP監(jiān)測(cè)器的安置和開顱血腫清除術(shù)）；而后者約10%接受了手術(shù)。用X線檢查有無頭顱骨折更切合實(shí)際。

　　嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷初期治療的目標(biāo)，是防治區(qū)域性或全腦性的缺血。降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓（CPP）以及腦血流（CBF），是治療顱腦損傷的重要方面。在一定條件下和一定時(shí)間內(nèi)使用巴比妥鹽和中度低溫等治療，可以降低腦代謝，減少CBF需要量，降低顱內(nèi)高 壓（ICH），又是治療某些嚴(yán)重顱腦損傷的重要補(bǔ)充方法。創(chuàng)傷7天之內(nèi) ，應(yīng)為非癱瘓（nonparalyzed）病人提供靜止代謝消耗的140%，而為癱瘓病人應(yīng)提供100%，其中15%熱量應(yīng)為蛋白質(zhì)，經(jīng)胃腸或非胃腸給養(yǎng)均可。使用苯妥英納和卡馬西平，對(duì)防止早期創(chuàng)傷后抽搐有效，但不適于作晚期抽搐的預(yù)防性治療。

　　三、重型顱腦損傷改善腦血流減輕腦缺血的治療

　　目前公認(rèn)，建立并采用一種創(chuàng)傷系統(tǒng)（trauma system），是減少重型顱腦損傷死亡率的重要措施。每一系統(tǒng)內(nèi)容，涉及醫(yī)院前的現(xiàn)場(chǎng)，住院前的醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，或（和）醫(yī)院內(nèi)ICU環(huán)境下等幾個(gè)環(huán)節(jié)，均根據(jù)當(dāng)時(shí)研究結(jié)果而成，由當(dāng)時(shí)認(rèn)為最為合理的具體處理步驟和方法所組成。每一處理方法，都是下述近來形成的顱腦損傷CPP處理理論中某一方面的具體體現(xiàn)。一般認(rèn)為，通過對(duì)當(dāng)時(shí)創(chuàng)傷系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，可以了解重型顱腦損傷系統(tǒng)處理的步驟，具有重要意義。

　　據(jù)創(chuàng)傷性昏迷資料庫的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一種“加強(qiáng)處理方案”。醫(yī)院前的“創(chuàng)傷性高級(jí)生命支持系統(tǒng)”，醫(yī)院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷處理指南”，都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的典型代表。雖然各自闡述的內(nèi)容和側(cè)重面有所不同，但均試圖采用切實(shí)可行的方案，保證穩(wěn)定而充分的通氣和循環(huán)，以達(dá)到防治腦繼發(fā)性損害的目的。在每一系統(tǒng)中，對(duì)早期氣管插管，迅速將病人轉(zhuǎn)運(yùn)到條件適宜的治療單位，進(jìn)行迅速而及時(shí)的復(fù)蘇，早期CT掃描，及時(shí)清除顱內(nèi)血腫或挫傷等占位病變，以及最后在ICU環(huán)境內(nèi)接受極為具 體的處理等方面，都給予了特別強(qiáng)調(diào)。

　　重型顱腦損傷病人在轉(zhuǎn)運(yùn)中，可以給予鎮(zhèn)靜和肌肉松馳性藥物，以及通氣方面的處理。不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用甘露醇，因?yàn)榈脱獕翰∪擞械脱萘课ｋU(xiǎn)。也不應(yīng)常規(guī)使用過度通氣降低PCO2，這樣可加重腦的缺血。但在小腦幕切跡疝臨床體征出現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)該使用過度通氣和甘露醇。還應(yīng)注意，有低血容量的顱內(nèi)高壓病人，僅在血容量復(fù)蘇（volume resuscitation）充分的情況下才能使用甘露醇，以防血壓的驟然劇降。

　　世界上主要顱腦損傷治療中心，目前都在使用ICP監(jiān)測(cè)進(jìn)行指導(dǎo)治療，已成為重癥治療措施中不可缺少的組成部分。在重型顱腦損傷治療中，ICP監(jiān)測(cè)的目的在不斷發(fā)展。在1977年至1982年以后一段時(shí)間內(nèi)的治療注意力，幾乎都集中在ICH本身的處理上。一般認(rèn)為正常ICP，在0～10mmHg（0～136mmH2O）之間。認(rèn)為正常ICP的絕對(duì)上限值為15、20或25mmHg的作者都有，但多數(shù)認(rèn)為20mmHg“合理”，且當(dāng)ICP超過上限值時(shí)，應(yīng)給予處理。但實(shí)際上，在治療ICH的各種情況下，不可能使用一個(gè)固定的域值，應(yīng)該參考臨床特點(diǎn)和CT掃描來對(duì)ICP進(jìn)行解釋。例如在有顱內(nèi)占位病變情況下，ICP在20mmHg時(shí)可以引起小腦幕切跡疝。可是在彌漫性腦腫脹情況下，ICP高達(dá)30mmHg時(shí)仍能維持足夠的腦灌注。以往對(duì)不同嚴(yán)重程度的ICH、降顱壓方法以及使用降顱壓的條件等都不加選擇，而單純追求降顱壓的效果，比如過度通氣，巴比妥鹽藥物和低溫治療等，反而常常引起病情的惡化。1990年以后的近期研究，開始強(qiáng)調(diào)CPP處理的重要作用。根據(jù)ICP和血壓監(jiān) 測(cè)確定CPP （CPP=ICP-MAP），是保證CBF的最重要因素之一。將各種降低ICP的方法作為改善CPP的必要手段，以改善CBF為目的。1993年Ros ner根據(jù)理解ICP各種現(xiàn)象必需的基本生理和病理生理概念，結(jié)合以往Poiseuille氏法則，重新限定 了CBF是CPP，血管半徑（r）和血液粘滯度（n）的函數(shù)，其關(guān)系即為：CBF=CPP*r4/n .

　　腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制的完整性或部分保留，是使用CPP處理方案的前提。影響CPP處理的因素分析，也是重型顱腦損傷其它治療方法的重要理論基礎(chǔ)。ICP， MAP，CPP，CBF與腦內(nèi)血容積之間，具有相互影響作用。因?yàn)轱B腦損傷后的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移，所以在多數(shù)情況下升高CPP，可以增加CBF，引起血管收縮，降低腦內(nèi)血容量，達(dá)到降低ICP和改善腦缺血的目的 .適度升高血壓或有效地降低顱內(nèi)高壓，或此兩者的結(jié)合，都是增加CPP的重要途徑。增加CBF、改善腦缺血，除用升高CPP之法外，還可考慮使用降低血液粘滯度和藥物解除血管痙攣等手段。

　　前期的經(jīng)典CPP處理方案，都建立在損傷后腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制沒有功能障礙的腦缺血處理基礎(chǔ)之上。這與實(shí)際情況不符，要想進(jìn)一步完善，還需要在腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能狀態(tài)、腦缺血和腦充血的鑒別以及CBF對(duì)腦氧代謝供應(yīng)的滿足程度等方面作出準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)和處理。持續(xù)并同時(shí)多參數(shù)的監(jiān)測(cè)，對(duì)潛在有害現(xiàn)象的早期認(rèn)識(shí)和治療具有重要意義。理想的監(jiān)測(cè)應(yīng)包括ICP、MAP、CPP、CBF、頸靜脈氧飽和度（SjO2）和動(dòng)靜脈氧差（AVDO2）、腦電活動(dòng)以及經(jīng)顱多普勒（TCD）的幾項(xiàng)參數(shù)。在不發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，至少也 應(yīng)監(jiān)測(cè)ICP 、MAP、CPP以及AVDO2幾項(xiàng)，這些都是低價(jià)而容易監(jiān)測(cè)的技術(shù)。使用多參數(shù)監(jiān)測(cè)，可以準(zhǔn)確鑒別引起ICH的原因是腦缺血還是腦充血。對(duì)監(jiān)測(cè)出來的一部分病人具有腦血管自動(dòng)調(diào)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　節(jié)機(jī)制部分性損害的腦充血，通過平均動(dòng)脈血壓的適度調(diào)整，及控制性過度通氣的使用，能因其血管收縮效應(yīng)而得以改善，達(dá)到降低ICP的效果。

　　在上述處理后的CBF，仍不能滿足損傷后腦氧代謝需要時(shí)，可以考慮采用降低腦氧代謝的措施，減少CBF需求，從另一方面保證CBF與腦氧代謝率需求之間的相適宜關(guān)系，達(dá)到降低ICH的腦保護(hù)目的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%～15%的住院嚴(yán)重顱腦損傷病人，使用常規(guī)的降顱壓方法不能奏效，死亡率為84%～100%.鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)彌漫性腦腫脹引起的ICP升高較為有用，對(duì)兒童尤其如此。使用異丙酚或硫噴妥鈉時(shí)，一定要注意不要使血壓出現(xiàn)更大程度的下降，對(duì)CPP產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)。

　　現(xiàn)在認(rèn)為，巴比妥鹽類藥物發(fā)揮作用的機(jī)制可能有幾個(gè)方面：血管張力的改變，代謝的抑制，以及自由基中介的脂質(zhì)過氧化。隨著代謝需要的下降，CBF及其相關(guān)的腦血容量也減少，對(duì)ICP和整個(gè)腦灌注都可產(chǎn)生有益的效應(yīng)。在苯巴比妥藥物劑量的確定和效應(yīng)監(jiān)測(cè)方面，觀察腦電活動(dòng)變化比血清濃度可靠：腦電中有爆發(fā)性抑制（burst suppression ）出現(xiàn)時(shí)，腦氧代謝率幾乎減少50%.密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理低血壓，是使用此類藥物當(dāng)中的關(guān)鍵。因心肌收縮性受抑制而引起低血壓，可通過維持正常的血管內(nèi)容積而得以避免。

　　在嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷后立即使用體表冷卻，進(jìn)行中度低溫治療，并維持24小時(shí)，能夠降低ICP，改善治療結(jié)果。產(chǎn)生此效應(yīng)的原因，一是引起嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷后炎癥反應(yīng)的減小，二是引起腦代謝的減少。應(yīng)注意，此治療的時(shí)間如超過48小時(shí)，或溫度降在30度以下，都有增加感染和心律失常的危險(xiǎn)。

　　四、神經(jīng)保護(hù)性藥物在顱腦損傷中的作用

　　許多藥物的使用目的，是想對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷時(shí)發(fā)生的分子的、生化的、細(xì)胞的、以及微血管的過程施加影響?？涩F(xiàn)在對(duì)這些制劑效果的評(píng)價(jià)表明，沒一種有益。尤其應(yīng)注意的是，常規(guī)使用的皮質(zhì)類固醇，即使大劑量也沒能改善病人的結(jié)果，因此已不再推薦使用。鈣離子通道拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑和抗氧化劑等，雖然在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明有效，但至今沒有得到臨床研究的證實(shí)，原因可能是入選病人的標(biāo)準(zhǔn)不合適等。

　　五、顱腦損傷基因治療的潛在可能性

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的基因治療，是一種新的研究方向。動(dòng)物研究證明，各種神經(jīng)營養(yǎng)因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療有治療作用。利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá) 達(dá)到治療水平，是治療創(chuàng)傷性腦損傷的另一途徑。基因治療適于顱腦損傷治療的基本原理為：（1）損傷后血腦屏障開放，為基因轉(zhuǎn)染提供了特異的治療窗。（2）創(chuàng)傷性腦損傷，不象基因缺陷性疾病，不必要求持久性的基因轉(zhuǎn)移。近來發(fā)現(xiàn)，使用陽離子微脂粒介導(dǎo)的神經(jīng)營養(yǎng)因子基因的轉(zhuǎn)移，一方面因?yàn)椴幌蟛《窘閷?dǎo)基因轉(zhuǎn)移那樣有使病人感染上病毒性疾病的可能，另一方面又因技術(shù)改進(jìn)而克服了以前的轉(zhuǎn)染效率不高的缺點(diǎn)等，已被認(rèn)為是具有潛在前途的治 療新方法。