目前全世界肝移植最長(zhǎng)成活已超過(guò)30年，第一年成活率達(dá)87.5%，5年成活率也超過(guò)73%。手術(shù)學(xué)發(fā)展(1). 經(jīng)典肝移植。(2). 保留下腔靜脈背駝式肝移植。(3). 改良背駝式肝移植。(4). 親體肝移植。(5). 輔助肝移植。活體肝移植由以往半肝切除發(fā)展采用左外側(cè)葉切除，其活體供者死亡率下降至1%，并發(fā)癥下降至5%，活體肝移植多適用在兒童。目前兒童肝移植供肝來(lái)源：(1). 減體肝。(2). 親體肝。(3). 分體供肝。一年成活率已由29%上升至90%。近10年中國(guó)肝移植手術(shù)有長(zhǎng)足進(jìn)步和發(fā)展，這與世界肝移植的發(fā)展有相似之勢(shì)。至2004年底中國(guó)多個(gè)醫(yī)療中心已完成>7, 000例。 國(guó)內(nèi)最長(zhǎng)成活率超過(guò)7年，1年成活率>60%。目前我國(guó)肝移植存在主要問(wèn)題：(1). 供體來(lái)源以及供肝質(zhì)量。(2). 手術(shù)時(shí)機(jī)。(3). 手術(shù)方式選擇。 (4). 圍術(shù)期處理水平有待提高。

　　一、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目選擇和管理

　　肝移植圍手術(shù)期的麻醉處理主要是及時(shí)有效的對(duì)癥處理，而對(duì)癥處理的先決條件就是必要監(jiān)測(cè)。只有盡可能完善監(jiān)測(cè)，才能較正確進(jìn)行處理。肝移植麻醉期間可以采用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（1）心電監(jiān)測(cè)（2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（3）脈搏血氧飽和度（4）連續(xù)性中心靜脈壓（5）體溫（鼻咽溫和肛溫）、尿量（6）吸入麻醉藥濃度和肌松監(jiān)測(cè)（7） 動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约把牵?）呼吸末二氧化碳（ETCO2）（9） 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（CO、PCWP、SVR、PVR）（10）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)（TEE）（11）術(shù)中多譜勒肝血流監(jiān)測(cè)、多譜勒腎血流監(jiān)測(cè)（12）胃粘膜血供監(jiān)測(cè)（13）凝血機(jī)能監(jiān)測(cè)（14）術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。

　　圍手術(shù)期多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)可以考慮以標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)為主。若配有ST段變化分析有助于了解圍術(shù)期心肌缺血狀況以及變化趨勢(shì)以便有針對(duì)性及早處理。對(duì)于是否放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化監(jiān)測(cè)有不同看法。我們堅(jiān)持每例病人均行PA監(jiān)測(cè)。通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PA、PCWP，了解右心和左心壓力變化和功能；連續(xù)或間斷測(cè)得CO、CI、SVR、PVR以及測(cè)定計(jì)算病人術(shù)中氧供（DO2）和氧耗（VO2）。體溫和尿量監(jiān)測(cè)意義很大。肝移植術(shù)中強(qiáng)調(diào)連續(xù)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)意義在于：①以數(shù)字顯示，以達(dá)到強(qiáng)化麻醉醫(yī)生對(duì)中心靜脈壓變化的及時(shí)觀察，以便于了解心臟前負(fù)荷的狀況。②及時(shí)觀察到麻醉醫(yī)生擴(kuò)容治療的效果以及術(shù)中手術(shù)操作或出血導(dǎo)致血容量的變化，以便于對(duì)癥處理的有效性和安全性。圍手術(shù)期應(yīng)及時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治隽私庋弘娊赓|(zhì)、酸堿平衡狀況、血紅蛋白（Hb）、血球壓積（Hct）以及血糖變化。對(duì)內(nèi)臟血流灌注的評(píng)估采用空氣胃張力計(jì)測(cè)定胃粘膜PCO2和胃PHi值。

　　經(jīng)食道心臟超聲監(jiān)測(cè)（TEE）可以了解病人術(shù)中的心臟結(jié)構(gòu)和心功能變化。臨床實(shí)際操作中應(yīng)注意選擇適當(dāng)?shù)奶筋^和操作手法，因?yàn)樵S多終末期肝病病人并發(fā)有食道和胃底靜脈曲張，而且部分病人術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)上消化道出血的癥狀，所以放置TEE探頭時(shí)要注意避免置入探頭時(shí)導(dǎo)致明顯出血。一般可以先放置14G胃管并接引流袋，選擇適當(dāng)TEE探頭，并涂上水溶性潤(rùn)滑劑后逐漸放入。有明顯食道靜脈曲張的病人，又必要監(jiān)測(cè)TEE的病人可以不用探頭保護(hù)套，直接消毒TEE探頭，并涂上水溶性潤(rùn)滑劑后放入。術(shù)中肝、腎血流監(jiān)測(cè)目前主要方法是術(shù)中采用超聲測(cè)定門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈血流狀況。可在術(shù)中供肝血管（肝動(dòng)脈和靜脈）吻合完畢超聲測(cè)定。術(shù)中腎血流及時(shí)監(jiān)測(cè)的意義，逐漸被麻醉醫(yī)生重視，便于了解術(shù)中腎臟功能變化的原因。我們可采用經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)方法，既逐步將探頭深置入胃內(nèi)并調(diào)整探頭接近到左右腎門(mén)區(qū)域，就可以及時(shí)了解術(shù)中不同手術(shù)方法和手術(shù)階段對(duì)腎血流變化的影響。應(yīng)注意避免放置超聲探頭時(shí)導(dǎo)致靜脈破裂出血并發(fā)癥。

　　凝血機(jī)能的監(jiān)測(cè)是肝移植術(shù)中一項(xiàng)重要監(jiān)測(cè)。定性檢測(cè)有助于術(shù)中及時(shí)了解凝血機(jī)能情況。

　　術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短的病例可僅對(duì)凝血狀況監(jiān)測(cè)，但出血量大的病人還需監(jiān)測(cè)纖溶狀況。目前以臨床癥狀結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估術(shù)中凝血和纖溶狀況。凝血彈性記錄圖（TEG）和Sonoclot凝血功能分析儀均能對(duì)肝移植術(shù)中凝血和纖溶狀況及時(shí)監(jiān)測(cè)。

　　肝移植圍術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)分為三方面：①腦功能監(jiān)測(cè)。臨床常用腦電圖（EEG）或BIS、SSEP、MEP、AEP；②腦血流或壓力監(jiān)測(cè)。通過(guò)經(jīng)顱骨超聲多普勒測(cè)定腦血流，或腦室放管測(cè)ICP；③腦代謝。通過(guò)頸靜脈球部和腦動(dòng)脈血氧飽和度了解術(shù)中腦代謝以及術(shù)后腦代謝。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)氧分壓了解腦功能情況 。

       二、術(shù)中循環(huán)管理

　　（一）病肝分離期處理

　　病肝分離期間注意三方面：①麻醉深度處理，②部分病人放腹水，③手術(shù)出血問(wèn)題。肝移植術(shù)中常遇短時(shí)間內(nèi)出量明顯。終末期肝病的患者在接受肝移植治療前常已有一次或多次手術(shù)治療史，供肝血液復(fù)流后常遇吻合口出血等多種因素導(dǎo)致階段性失血增加，因此快速擴(kuò)容是處理常用方法。快速擴(kuò)容的先決條件是開(kāi)放充足的靜脈通道。采用的方法是開(kāi)放1至2條外周靜脈，用14G或16G留置針。中心靜脈放置8.5Fr單腔導(dǎo)管和8.5Fr雙腔導(dǎo)管。目前外周靜脈留置針18G的最大流量大約為98ml/min，16G為210ml/min而14G為315ml/min，術(shù)前病人的外周靜脈易尋找，故應(yīng)預(yù)先穿刺放置大口徑留置針導(dǎo)管。外周靜脈穿刺的疼痛與穿刺通過(guò)皮膚的時(shí)間與手法有關(guān)，而與針的粗細(xì)相關(guān)性較小。也可預(yù)先在穿刺部位涂敷局麻藥（EMLA）減輕穿刺所致的疼痛。中心靜脈置管應(yīng)考慮至少有一條8.5Fr以上單腔導(dǎo)管，其余考慮多腔導(dǎo)管。我院90%病例均在左頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺放置12Fr 或14Fr導(dǎo)管，目的是作為快速擴(kuò)容系統(tǒng)（RIS），手術(shù)結(jié)束后則拔除該導(dǎo)管，壓迫穿刺部位15～20分鐘，無(wú)并發(fā)癥。我院快速擴(kuò)容系統(tǒng)的輸液輸血速度達(dá)到1,000 ml/min， 確保術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。

　　1. 麻醉深度處理：圍術(shù)期的手術(shù)刺激在不同階段是不相同的。切皮以及腹腔探查階段疼痛刺激最劇烈。因此需要足夠的麻醉深度。當(dāng)手術(shù)疼痛刺激減弱或不強(qiáng)的階段麻醉應(yīng)適當(dāng)減淺。處理方法采用吸入性麻醉或靜脈持續(xù)注射丙泊酚維持術(shù)中無(wú)知覺(jué)。使用雙頻指數(shù)（BIS）或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）監(jiān)測(cè)以達(dá)到術(shù)中無(wú)意識(shí)。然后根據(jù)手術(shù)不同階段患者心率、血壓變化和肌松深度監(jiān)測(cè)調(diào)控鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的使用。這方法是充分分別發(fā)揮四類(lèi)藥物的作用，用足夠鎮(zhèn)靜藥消除術(shù)中患者意識(shí)，根據(jù)生命體征調(diào)整鎮(zhèn)痛藥、肌松藥和吸入麻醉藥。

　　2. 放腹水階段處理：許多終末期肝病病人合并腹水。大量腹水病人開(kāi)腹放腹水后會(huì)出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定狀況，因此要及時(shí)有針對(duì)性處理。由于病人合并大量腹水，高腹壓導(dǎo)致心臟前負(fù)荷明顯增高，中心靜脈壓升高甚至表現(xiàn)中度肺動(dòng)脈高壓的監(jiān)測(cè)結(jié)果。因此在未放腹水階段和放腹水初階段就快速擴(kuò)容治療顯然就有導(dǎo)致心衰可能，并且維持循環(huán)穩(wěn)定效果差。因此應(yīng)將放腹水分為2階段處理：即放腹水期間和放腹水后期。（1）放腹水期間：在放腹水前或初始階段，就使用血管活性藥物如多巴胺(Dopamine)2～5μg/kg/min。放腹水期間可將血管活性藥物逐漸增加多巴胺劑量或使用去甲腎上腺素（Norepinephrine）16～20ug/次 及0.01-0.05 μg/kg/min 。在放腹水期間應(yīng)慎重補(bǔ)充血容量，初始速度是緩慢或維持均速，并密切監(jiān)測(cè)CVP的變化。麻醉應(yīng)維持原麻醉深度。經(jīng)上述處理病人的循環(huán)應(yīng)穩(wěn)定。（2）放腹水后期：腹壓明顯減輕后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（或肺動(dòng)脈壓）變化。當(dāng)CVP逐步下降后，方開(kāi)始增加補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。擴(kuò)容液體以膠體為主（6%賀斯、4%血定安或5%白蛋白），補(bǔ)充量可根據(jù)ABP和CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)，并逐步減少血管活性藥物的使用劑量。我們?cè)幚矶嗬顾?gt;10,000ml病人。由于術(shù)前內(nèi)科反復(fù)治療腹水，采用補(bǔ)充蛋白、膠體和利尿方法導(dǎo)致病人組織間液較明顯減少，臨床表現(xiàn)皮皺、彈性差、口渴。因此這類(lèi)病人在放腹水后階段要考慮：①補(bǔ)充術(shù)前已明顯丟失的組織間液，在補(bǔ)液種類(lèi)要適當(dāng)增加晶體液，并且擴(kuò)容量明顯增加。②擴(kuò)容治療時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)，甚至延伸到術(shù)畢和返回ICU。整體要求是：①血管活性藥物主要維持放腹水初始階段的循環(huán)穩(wěn)定，然后逐步減量 ②擴(kuò)容治療是在放腹水后期，根據(jù)CVP逐步增加和增快，并至血管活性藥物減量時(shí)也能維持循環(huán)穩(wěn)定 ③中心靜脈壓由放腹水前和放腹水初始階段的高水平

　　逐漸下降并能維持在正常范圍 ④放腹水前、后的循環(huán)血壓應(yīng)維持平穩(wěn)，其血壓趨勢(shì)圖應(yīng)近似一條水平線 ⑤尿量能恢復(fù)正常情況。

　　3.手術(shù)出血問(wèn)題：病肝分離期間會(huì)導(dǎo)致一定程度的出血。減少出血量主要依靠手術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)，但從麻醉控制角度而言：適當(dāng)?shù)难獕汉筒捎玫椭行撵o脈壓(LCVP)可以在一定程度上減少出血量。采用低中心靜脈壓的技術(shù)應(yīng)用于肝臟手術(shù)中已日趨增多。終末期肝病的患者部分合并有明顯的門(mén)脈高壓癥狀，因此通過(guò)降低中心靜脈壓達(dá)到增加肝靜脈回流，減輕肝臟淤血，減少術(shù)中分離肝門(mén)，肝上、下腔靜脈時(shí)的出血量。病肝分離期中心靜脈壓可控制在3～4cmH2O或降低原有中心靜脈壓的70%～60％。眾所周知：平均動(dòng)脈壓（MAP）＝心排出量（CO）×全身血管阻力（SVR）＋中心靜脈壓（CVP）。因此當(dāng)降低CVP卻又要維持正常血壓，就應(yīng)在術(shù)中用血管活性藥物增加CO或SVR。這公式同時(shí)給臨床麻醉醫(yī)生提供了清晰的保持循環(huán)穩(wěn)定的思路：“平均動(dòng)脈壓的穩(wěn)定主要依靠心排出量和全身血管阻力，而中心靜脈壓僅需維持在正常范圍即可。希望短時(shí)間經(jīng)過(guò)增加中心靜脈壓達(dá)到明顯增高平均動(dòng)脈壓是危險(xiǎn)的處理，而且效果不確切。”圍術(shù)期維持循環(huán)穩(wěn)定，首先考慮維持或增加心排出量的處理，后考慮使用收縮全身外周血管藥，圍術(shù)期僅需維持CVP在正?；蛞笤O(shè)定的范圍。根據(jù)Starling原理提示，正常心臟前負(fù)荷超過(guò)18mmHg，心臟輸出量不再增加，因此PCWP應(yīng)維持在正常范圍<18 mmHg。這樣處理更有針對(duì)性，效果也好。因此復(fù)雜大手術(shù)圍術(shù)期間，注重強(qiáng)心藥物的連續(xù)使用，首選兒茶酚胺類(lèi)強(qiáng)心藥物，并可復(fù)合甙類(lèi)洋地黃強(qiáng)心藥物。

　　應(yīng)提醒的一點(diǎn)是：肝移植圍術(shù)期尤其在病肝分離階段采用低中心靜脈壓處理技術(shù)時(shí)一定要具備有快速擴(kuò)容條件（RIS），以便于在突發(fā)大出血情況下能及時(shí)有效維持有效血容量。病肝分離期間應(yīng)通過(guò)輸血，使血紅蛋白維持在8～10g/dl以上。使用冷沉淀或血小板，應(yīng)有明確應(yīng)用指征。