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    外科主治醫(yī)師輔導:體液代謝的失調(diào)

    2011-10-18 16:33 醫(yī)學教育網(wǎng)
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      為了使您更好的了解外科主治醫(yī)師考試的相關(guān)內(nèi)容,醫(yī)學教育網(wǎng)特搜集相關(guān)資料供大家參考?!?/p>

      人體每日攝入水和各種電解質(zhì)的量可有較大變動,但每日的排出量也隨著變動,使水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常保持著動態(tài)平衡。這種水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常不斷地變動和維持平衡,主要是通過機體的內(nèi)在調(diào)節(jié)能力而完成的。如果這種調(diào)節(jié)功能疾病、創(chuàng)傷等各種因素的影響而受到破壞,水和電解質(zhì)的紊亂便會形成,體液平衡失調(diào)可以表現(xiàn)為容量失調(diào)、濃度失調(diào)或成分失調(diào)。容量失調(diào)是指體液量的等滲性減少或增加,僅引起細胞外液量的改變,而發(fā)生缺水或水過多。濃度失調(diào)是指細胞外液內(nèi)水分的增加或減少,以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變,也即是滲透壓發(fā)生改變,如低鈉血癥或高鈉血癥。細胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響,但因量少而不致明顯改變細胞外液的滲透壓,故僅造成成分失調(diào),如酸中毒或堿中毒、低鉀血癥或高鉀血癥,以及低鈣血癥或高鈣血癥等。 

      一、水和鈉的代謝紊亂 

      水和鈉的關(guān)系非常密切,故缺水和失鈉常同時存在。引起水和鈉的代謝紊亂的原因不同,在缺水和失鈉的程度上也可有不同。水和鈉既可按比例喪失,也可缺水多于缺鈉,或缺水少于缺鈉。因而引起的病理生理變化和一些臨床表現(xiàn)也有不同。 

     ?。ㄒ唬┑葷B性缺水 又稱急性缺水或混合性缺水。外科病人最易生這種缺水。水和鈉成比例地喪失,血清鈉仍在正常范圍,細胞外液的滲透 壓也保持正常。它造成細胞外液量(包括循環(huán)血量)的迅速減少。腎入球小動脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激,以及小球濾過率下降所致的遠曲腎小管液內(nèi)Na+的減少,引起腎素-醛固酮系統(tǒng)的興奮,醛固酮的分泌增加。醛固酮促進遠曲腎小管對鈉的再吸收,隨鈉一同被再吸收的水量也有增加,使細胞外液量回升。由于喪失的液體為等滲,基本上不改變細胞外液的滲透壓,最初細胞內(nèi)液并不向細胞外間隙轉(zhuǎn)移,以代償細胞外液的缺少。故細胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時間較久后,細胞內(nèi)液也將逐漸外移,隨同細胞外液一起喪失,以致引起細胞,缺水?!?/p>

      病因 常見的有:①消化液的急性喪失,如大量嘔吐,腸瘺等;②體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi),如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等,這些喪失的液體有著與細胞外液基本相同的成分?!?/p>

      臨床表現(xiàn) 病人有尿少、厭食、惡心、 乏力等,但不口渴。 舌干燥,眼球不陷,皮膚干燥、松馳。短期內(nèi)體液的喪失達到體 重的5%,即喪失細胞外液的25%時,病人出現(xiàn)脈博細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。體液繼續(xù)喪失達體重的6%~7%時(相當喪失細胞外液的30%~ 35%),休克的表現(xiàn)更嚴重。常伴發(fā)代謝性酸中毒。如病人喪失的體液主要為胃液,因有CI-的大量喪失,則可伴發(fā)代謝性堿中毒,出現(xiàn)堿中毒的一些臨床表現(xiàn)?!?/p>

      診斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。應(yīng)詳細詢問有無消化液或其他體液的大量喪失;失液或不能進食已持續(xù)多少時間;每日的失液量估計有多少,以及失液的性狀等。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細胞計算、血紅蛋白質(zhì)量和紅細胞壓積明顯增高,表示有血液濃縮。血清Na+和CI-一般無明顯降低。尿比重增高。必要時作血氣分析或二氧化碳結(jié)合力測定,以確定有否酸(或堿)中毒。 

      治療 盡可能同時處理引起等滲性缺水的原因,以減少水和鈉的喪失。針對細胞外液量的減少,用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補充血容量。脈搏細速和血壓下降等癥狀常表示細胞外液的喪失量已達體重的5%,可先從靜脈給病人快速滴注上述溶液約300ml?。ò大w重60kg計算),以恢復血容量。如無血量不足的表現(xiàn)時,則可給病人上述用量的1/2~ 2/3,即1500~2000ml ,補充缺水量,或按紅細胞壓積來計算補液量。補等滲鹽水量(L?。郊t細胞壓積上升值/紅細胞壓積正常值*體重(kg)*0.20.此外,還應(yīng)補給日需要量水2000ml和鈉4.5g. 

      等滲鹽水含Na+和CI-各154mmol/L,而血清內(nèi)Na+和CI-的含量分別為142mmol/L和103mmol/L.兩者相比,等滲鹽水的CI-含量比血清的CI-含量高50mmol/L.正常人腎有保留HCO-3、排出CI-的功能,故CI-大量進入體內(nèi)后,不致引起高氯性酸中毒。但在重度缺水或休克狀態(tài)下,腎血流減少,排氯功能受到影響。從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水,有導致血CI-過高,引起高氯性酸中毒的危險。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿,用來治療缺水比較理想,可以避免輸入過多的CI-,并對酸中毒的糾正有一定幫助。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復方氯化鈉溶液(1.86%乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液之比為1:2)與碳酸氫鈉和等滲水溶液(1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2)兩種。在糾正缺水后,押的排泄有所增加,K?。珴舛纫矔蚣毎庖毫吭黾佣幌♂尳档?,故應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達40ml/h后補充氧化鉀。 

     ?。ǘ┑蜐B性缺水 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時缺失,但缺水少于失鈉,故血清鈉低于正常范圍,細胞外液呈低滲狀態(tài)。機體減少抗利尿激素的分泌,使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少,尿量排出增多,以提高細胞外液的滲透壓。但細胞外液量反更減少,組織間液進入血液循環(huán),雖能部分地補償血容量,但使組織間液的減少更超過血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少,機體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮,使腎減少排鈉,CI-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會刺激垂體后葉,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增加,導致少尿。如血容量繼續(xù)減少,上述代償功能不再能夠維持血容量時,將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克,又稱低鈉性休克。 

      病因 主要有:①胃腸道消化液持續(xù)性喪失,如反復嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻,以致鈉隨著大量消化液而喪失;②大創(chuàng)面慢性滲液;③腎排出水和鈉過多,例如應(yīng)用排鈉利尿劑(氯噻酮、利尿酸等)時,未注意補給適量的鈉鹽,以致體內(nèi)缺鈉相對地多于缺水。 

      臨床表現(xiàn) 隨缺鈉程度而不同。常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細速、起立時容易暈倒等。當循環(huán)血量明顯下降時,腎的濾過量相應(yīng)減少,以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留,可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等?!?/p>

      根據(jù)缺鈉 程度,低滲性缺水可分為三度: 

      1.輕度缺鈉 病人感疲乏、頭暈、手足麻木,口渴不明顯。尿中Na+減少。血清鈉在135mmol/L以下,每公斤體重缺氯化鈉0.5g. 

      2.中度缺鈉 除上述癥狀外,尚有惡心、嘔吐,脈搏細速,血壓不穩(wěn)定或下降,脈壓變小,淺靜脈萎陷,視力模糊,站立性暈倒。尿量少,尿中幾乎不含鈉和氯。血清Na+在130 mmol/L以下,每公斤體重缺氯化鈉0.5~0.75g. 

      3.重度缺鈉 病人神志不清,肌痙攣性抽痛,肌腱反射減弱或消失;出現(xiàn)木僵,甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清Na+在120 mmol/L以下,每公斤體重缺氯化鈉0.75~1.25 g. 

      診斷 根據(jù)病人有上述特點的體液喪失病史和臨床表現(xiàn),可初步作出低滲性缺水的診斷。進一步可作:①尿Na+、CI-測定,常有明顯減少。輕度缺鈉時,血清鈉雖可能尚無明顯變化,但尿內(nèi)氯化鈉的含量常已減少。②血清鈉測定,根據(jù)測定結(jié)果,可判定缺鈉的程度;血清鈉低于135mmol/L,表明有低鈉血癥。③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細胞壓積、血非蛋白氮化鈉和尿素均有增高,而尿比重常在1.010以下?!?/p>

      治療 積極處理致病原因。針對細胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況,采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注,以糾正體液的低滲狀態(tài)和補充血容量?!?/p>

      1.輕度和中度缺鈉 根據(jù)臨床缺鈉程度估計需要補給的液體量。例如,體重60kg的病人,測定血清鈉為135mmol/L,則估計每公斤體重喪失氯化鈉0.5g,共缺鈉鹽30g.一般可先補給一半,即15g,再加上鈉的日需要量4.5g,共19.5g,可通過靜脈滴注5%葡萄糖鹽水約2000ml來完成。此外, 還應(yīng)給日需要液體量2000ml,并根據(jù)缺水程度,再適當增加一些補液量。其余一半的鈉,可在第二日補給?!?/p>

      2.重度缺鈉 對出現(xiàn)休克者,應(yīng)先補足血容量,以改善微循環(huán)和組織器官的灌流。晶體液如乳酸復方氯化鈉溶液、等滲鹽水和膠體溶液如羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿蛋白溶液等都可應(yīng)用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大2~3倍。接下去靜脈滴注高滲鹽水(一般5%氯化鈉溶液)200~300ml,盡速糾正血鈉過低,以進一步恢復細胞外液量和滲透壓,使水從水腫的細胞內(nèi)移。以后根據(jù)病情再決定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水?!?/p>

      一般可按下列公式計算需要補充的鈉鹽量: 

      需補充的鈉鹽量(mmol)=【血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)】*體重(kg)*0.60(女性為0.50)?!?/p>

      按17mmol Na+=1g鈉鹽計算補給氯化鈉的量。當天補給一半和日需量4.5g,其中2/3的量以5%氯化鈉溶液輸給,其余量以等滲鹽水補給。以后可測定血清Na+、K+、CI-和作血氣分析,作為進一步治療時的參考。 

      3.缺鈉伴有酸中毒 在補充血容量和鈉鹽后,由于機體的代償調(diào)節(jié)功能,酸中毒??赏瑫r得到糾正,一般不需一開始就用堿性藥物治療。如經(jīng)血氣分析測定,酸中毒仍未完全糾正時,可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100~200ml或平衡鹽溶液200ml,以后視情況再決定是否繼續(xù)補給。在尿量達到40ml/h后,應(yīng)補 充鉀鹽?!?/p>

      (三)高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水。水和鈉雖同時缺失,但缺水多于缺鈉,故血清鈉高于正常范圍,細胞外液呈高滲狀態(tài)。位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激,病人感到口渴而飲水,使體內(nèi)水分增加,以降低滲透壓。另方面,細胞外液的高滲可引起抗利尿激素分泌增多,以致腎小管對水的再吸收增加,尿量減少,使細胞外液的滲透壓降低和恢復其容量。如繼續(xù)缺水,則因循環(huán)血量顯著減少引起醛固酮分泌增加,加強對鈉和水的再吸收,以維持血容量。缺水嚴重時,因細胞外液滲透壓增高,使細胞內(nèi)液移向細胞外間隙,結(jié)果是細胞內(nèi)、外液量都有減少。最后,細胞內(nèi)液缺水的程度超過細胞外液缺水的程度。腦細胞缺水將引起腦功能障礙?!?/p>

      病因 主要為:①攝入水分不夠,如食管癌的吞咽困難,重危病人的給水不足,鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。②水分喪失過多,如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25%)、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等?!?/p>

      臨床表現(xiàn) 隨缺水程度而有不同。根據(jù)癥狀輕重,一般將高滲性缺水分為三度: 

      1.輕度缺水 除口渴外,無其他癥狀。缺水量為體重的2%~4%. 

      2.中度缺水 極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥,皮膚彈性差,眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4%~6%. 

      3.重度缺水 除上述癥狀外,出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄,甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過體重的6%. 

      診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可作出高滲性缺水的診斷。實驗室檢查常發(fā)現(xiàn):①尿比重高。②紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細胞壓積輕度增高。③血清鈉升高,在150mmol/L以上。 

      治療 應(yīng)盡早去除病因,使病人不再失液,以利機體發(fā)揮自身調(diào)節(jié)功能。不能口服的病人,給靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液,以補充已喪失的液體。估計需要補充已喪失的液體量有兩種方法:①根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度,按體重百分比的喪失來估計。每喪失體重的1%,補液400~500ml.②根據(jù)血Na+濃度來計算。補水量(ml)=【血鈉測得值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)】*體重(kg)*4.計算所得的補水量不宜在當日一次補給,以免發(fā)生水中毒。一般可分二日補給。當日先給補水量的一半,余下的一半在次日補給。此外,還應(yīng)補給日需要量200ml. 

      必須注意,血清Na+測定雖有增高,但因同時有缺水,血液濃縮,體內(nèi)總鈉量實際上仍有減少。故在補水的同時應(yīng)適當補鈉,以糾正缺鈉。如同時有缺鉀需糾正時,應(yīng)在尿量超過40ml/h后補鉀,以免引起血鉀過高。經(jīng)過補液治療后,酸中毒仍未糾正時,可補給碳酸氫鈉溶液?!?/p>

     ?。ㄋ模┧^多 又稱水中毒或稀釋性低血鈉。系指機體入水總量超過排水量,以致水在體內(nèi)潴留,引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。水過多較少發(fā)生。僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下,機體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液,才造成水在體內(nèi)蓄積,導致水中毒。此時,細胞外液量增大,血清鈉濃度降低,滲透壓下降。因細胞內(nèi)液的滲透壓相對較高,水移向細胞內(nèi),結(jié)果是細胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低,量增大。此外,增大的細胞外液量能抑制醛固酮的分泌,使遠曲腎小管減少對Na+的重吸收,Na+從尿內(nèi)排出增多,因而血清鈉濃度更加降低。 

      二、臨床表現(xiàn)可分為兩類: 

      1.急性水中毒 發(fā)病急。腦細胞腫脹和腦組織水腫造成顱內(nèi)壓增高,引起各種神經(jīng)、精神癥狀,如頭痛、失語、精神錯亂、定向能力失常、嗜睡、躁動、驚厥、譫妄,甚至昏迷。有時可發(fā)生腦疝。 

      2.慢性水中毒 可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等,但往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。病人的體重明顯增加,皮膚蒼白而濕潤。有時唾液、淚液增多。一般無凹陷性水腫?!?/p>

      實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細胞壓積和血漿蛋白量均降低;血漿滲透壓降低,以及紅細胞平均容積增加和紅細胞平均血紅蛋白濃度降低。表示細胞內(nèi)、外液均有增加。 

      治療 預防重于治療。對容易發(fā)生抗利尿激素分泌過多的情況者,如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等;急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人,應(yīng)嚴格限制入水量。對水中毒病人,應(yīng)立即停止水分攝入,在機體排出多余的水分后,程度較輕者,水中毒即可解除。程度較重者,除禁水外,用利尿劑促進水分排出。一般用滲透性利尿劑,如20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注,以減輕腦細胞水腫和增加水分排出。也可靜脈注射袢利尿劑,如速尿和利尿酸。尚可靜脈滴注5%氯化鈉溶液,以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細胞腫脹。

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