1.男性，20歲，1個月前在運動時上腹部曾被撞傷，當(dāng)時未加注意。4天前自覺上腹部腫塊，伴上腹部脹痛，惡心，嘔吐。體格檢查：體溫37.3℃，腹平軟，中上腹偏左可捫及15cm×18cm腫塊，光滑，固定，有壓痛。應(yīng)考慮的診斷為

　　A.脾臟被膜下出血

　　B.橫結(jié)腸系膜血腫

　　C.腎盂積水并感染

　　D.肝臟被膜下出血

　　E.胰腺假性囊腫

　　【答案】

　　E

　　【解析】20%的胰腺假性囊腫，發(fā)生在胰腺外傷后，80%為單發(fā)大小不一，一般直徑15cm左右，疼痛部位大多在上腹部，疼痛范圍與囊腫位置有關(guān)，常向背部放射。疼痛的發(fā)生系由于囊腫壓迫胃腸道、后腹膜、腹腔神經(jīng)叢，及囊腫和胰腺本身炎癥所致。有惡心、嘔吐者約20%～75%；食欲下降者約有10%～40%.體重下降約見于20%～65%的病例。發(fā)熱常為低熱。腹瀉和黃疸較為少見。體格檢查時，約于50%～90%患者上腹部或左季部有包塊可捫及。包塊如球狀，表面光滑，鮮有結(jié)節(jié)感，但可有波動感，移動度不大，常有壓痛。

　　2. 女嬰，4個胃，出生后有窒息，出現(xiàn)雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足畸形，腰椎X線片顯示S1隱裂，足趾運動欠佳，雙側(cè)跟腱反射（+），雙側(cè)Babinski征（-）。首先應(yīng)考慮的診斷為

　　A.腦癱

　　B.先天性馬蹄內(nèi)翻足

　　C.麻痹性馬蹄內(nèi)翻足

　　D.脊髓拴系綜合征

　　E.腦癱合并馬蹄內(nèi)翻足

　　【答案】

　　B

　　【解析】根據(jù)：出生后有窒息，不能診斷患者有腦癱。

　　腦癱患兒的臨床表現(xiàn)大多開始于嬰兒期，呈非進(jìn)行性，但若未能獲早期診斷和合理治療，將會發(fā)生肌腱攣縮，關(guān)節(jié)畸形，致使癥狀加重傾向并使異常姿勢反射和運動模式固定下來，幫早期診斷十分重要。

　　下列癥狀有助于腦癱的早期診斷：

　?、傩撼錾痪媒?jīng)常少哭、少動、哭聲低弱，過分安靜?；蚨嗫?、易激惹、易驚嚇或反復(fù)出現(xiàn)尺跳。

　?、谏笪共咐щy，如吸吮無力，吞咽困難，口腔閉合不佳。

　　③動作不協(xié)調(diào)、不對稱、隨意運動很少。

　　④經(jīng)常出現(xiàn)異常肌張力和異常的姿勢和動作模式。

　?、葸\動發(fā)育落后。例如，3-4個月小兒俯臥位不能豎頭或豎壯舉不穩(wěn)；4個月后仍不能用前臂支撐負(fù)重；雙手常握拳，不會握住小棒，不能將手伸入口中吸吮；6-7個月仍不能翻身和獨坐片刻；扶站時以足尖著地或雙腿屈曲不能負(fù)重，或兩下肢過于挺直，交叉等。

　　先天性馬蹄內(nèi)翻足診斷依據(jù)：

　?、賸雰撼錾蠹从幸粋?cè)或雙側(cè)足部蹠屈內(nèi)翻畸形。

　?、谧闱安績?nèi)收內(nèi)翻，距骨蹠屈，跟骨內(nèi)翻蹠屈，跟腱，蹠筋膜攣縮。前足變寬，足跟變窄小，足弓高。外踝偏前突出，內(nèi)踝偏后且不明顯。

　　③站立行走時蹠外緣負(fù)重，嚴(yán)重時足背外緣負(fù)重，負(fù)重區(qū)產(chǎn)生滑囊炎和胼胝。

　?、軉蝹?cè)畸形，走路跛行，雙側(cè)畸形，走路搖擺。

　　⑤X線攝片：距骨與第一蹠骨縱軸線交叉成角大于15°，跟骨蹠面和距骨縱軸線夾角小于30°。

　　3. 女性，34歲，車禍傷及左胸2小時，訴呼吸困難，查體：口唇發(fā)紺，左前胸未見反常呼吸運動，腫脹壓痛明顯，左肺呼吸音降低，胸部X線片示左側(cè)第8、9肋骨后端骨折，下列處理哪項不宜

　　A.清除呼吸道分泌物

　　B.鎮(zhèn)靜止痛

　　C.應(yīng)用抗生素

　　D.牽引固定

　　E.胸帶固定

　　【答案】

　　D

　　【解析】肋骨骨折原則是鎮(zhèn)痛，保持呼吸道通暢，胸廓固定和防止并發(fā)癥。

　　①閉合性單處肋骨骨折

　　口服鎮(zhèn)痛藥或局部肋間神經(jīng)阻滯。彈性胸帶固定胸廓，目的是減少肋骨斷端活動和減輕疼痛。

　?、陂]合性多根多處肋骨骨折 （目前沒有提示反常呼吸，不需要牽引）

　　加壓包扎局部軟化區(qū)以控制反常呼吸，也可用外牽引固定軟化胸壁，或采用手術(shù)固定，必要時醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理呼吸機(jī)輔助呼吸。

　?、坶_放性肋骨骨折

　　徹底清創(chuàng)，固定肋骨斷端。如合并血氣胸，則需胸腔閉式引流，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。

    醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2012年外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》第08期