一、臨床及影像學(xué)診斷

　　任何慢性肝病尤其是慢性病毒性肝炎患者都有發(fā)生肝纖維化和肝硬化的可能性，因此對(duì)每一個(gè)此類患者都要仔細(xì)詢問(wèn)病史和進(jìn)行全面的體格檢查，以及早發(fā)現(xiàn)早期肝硬化的診斷線索?，F(xiàn)代影像學(xué)手段如B型超聲、CT、磁共振成像（MRI）等可以發(fā)現(xiàn)肝包膜增厚、肝表面輪廓不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀、肝實(shí)質(zhì)的回聲不均勻增強(qiáng)或CT值增高、各葉比例改變、脾臟厚度增加及門靜脈和脾靜脈直徑增寬等。采色多普勒超聲檢查或放射性核素掃描可以測(cè)定肝臟動(dòng)脈和門脈的血流量及功能性門體分流情況。

　　二、組織病理學(xué)檢查

　　到目前為止，經(jīng)肝穿刺或經(jīng)腹腔鏡肝活檢，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查仍是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，1994年國(guó)際慢性肝炎新的分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)建議將肝臟纖維增生作為病情分期的依據(jù)，與分級(jí)（主要是炎癥、壞死的程度）分別評(píng)分。國(guó)內(nèi)也提出了相應(yīng)的分級(jí)、分期建議。常規(guī)HE染色和各種細(xì)胞外基質(zhì)的組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)甚至分子孫原位雜交技術(shù)使我們從肝組織標(biāo)本中得到期更多的有關(guān)肝臟纖維化方面的信息；計(jì)算機(jī)圖像分析等各種技術(shù)更能提供定量的資料以便于觀察抗纖維化治療的效果。但是肝活檢技術(shù)也有其局限性，因?yàn)槁愿窝椎炔∽冸m然是彌漫性的，但很難保證一次取材能反映整個(gè)肝臟的全貌，尤其是肝纖維化和肝硬化時(shí)細(xì)針負(fù)壓肝穿刺難以獲得足夠的標(biāo)本給診斷帶來(lái)一定的困難。為了藥物評(píng)價(jià)，應(yīng)做到動(dòng)態(tài)系列進(jìn)行肝活檢組織病理學(xué)檢查。

　　三、肝纖維化的血清學(xué)診斷

　　鑒于肝臟穿刺組織病理檢查的局限性，人們一直致力于尋找血清學(xué)指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)肝纖維化的發(fā)展過(guò)程和判斷抗纖維化的療效。理想的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)應(yīng)具備一些條件：①肝臟特異性高；②能沒(méi)定肝臟纖維增生或降解的過(guò)程，反映肝臟纖維化的程度及肝臟實(shí)質(zhì)和間質(zhì)結(jié)構(gòu)的紊亂；③不被血竇內(nèi)皮攝取，不經(jīng)膽道和腎臟排泄；④測(cè)定方法簡(jiǎn)便易行，敏感性高。實(shí)際上現(xiàn)有的測(cè)定血清中細(xì)胞外基質(zhì)成分的試驗(yàn)都不完全符合這些條件，但是經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床病理研究發(fā)現(xiàn)了不少對(duì)判斷肝纖維增生有一定價(jià)值的指標(biāo)。總的來(lái)說(shuō)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中這些指標(biāo)和肝臟中相應(yīng)的細(xì)胞外基質(zhì)成分及其mRNA水平有較好的相關(guān)性；在臨床研究中這些指標(biāo)和肝組織病理學(xué)纖維化程度也有一定的關(guān)聯(lián)，慢性活動(dòng)性肝?。ㄋ^慢性活動(dòng)性肝炎和活動(dòng)性肝硬化）時(shí)高于非活動(dòng)性肝病（慢性遷延性肝炎和非活動(dòng)性肝硬化）。但是各組之間有較多的重疊，難以憑一次結(jié)果作出肯定的診斷；聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)測(cè)定可能更有助于判斷纖維增生和纖維降解的相對(duì)強(qiáng)度。下面僅介紹研究較多的幾種肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)。

　　1.血清Ⅰ型膠原（CI）及Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICR）

　　肝臟中Ⅰ型膠原含量較多，在肝纖維化和肝硬化晚期升高明顯，血清中含量和肝纖維化程度有較高的相關(guān)性，有人建立RIA方法并測(cè)定了正常人血清CI的含量的上限為197μg/L（M±2SD），在急性肝炎不升高，在各種慢性活動(dòng)性肝病中升高，且與肝臟纖維化積分的相關(guān)系數(shù)為0.67（P＜0.0001），而與肝臟炎癥指數(shù)無(wú)相關(guān)性。在慢性肝炎和酒精性肝病中若血清CI高于300μg/L，則診斷肝硬化的特異性很高。在酒精性肝病患者血清CI升高且停止飲酒后其血清PICP水平降低，而此時(shí)血清CI水平無(wú)明顯變化，提示PICP能反映肝臟纖維增生情況，而CI反映的是肝臟原纖維的沉積。但是，CI和CPCP受骨代謝的影響較大，因而肝臟特異性較差，故限制了其臨床應(yīng)用。

　　2.血清Ⅲ型膠原（CⅢ）及Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）

　　國(guó)外有人用RIA其所長(zhǎng)測(cè)定了正常人的血清CⅢ的上40μg/L（M±2SD），在慢性活動(dòng)性肝病時(shí)升高，其升高可能是新分泌的過(guò)量的Ⅲ型膠布原從血竇內(nèi)皮細(xì)胞的間隙漏到血循環(huán)。血清中CⅢ水平和肝組織纖維化有相關(guān)性（r=0.35，P＜0.01），且和炎癥活動(dòng)也有一定的相關(guān)性。國(guó)內(nèi)報(bào)道血清CⅢ（PCⅢ）水平和肝組織纖維化程度密切相關(guān)（r=0.984，P＜0.01），并有人證明在慢性肝炎和肝硬化患者中血清PCⅢ和PⅢP有相關(guān)性（r=0.510）。

　　這是研究得最多的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)。它是Ⅲ型前膠原分泌到細(xì)胞外后被肽酶切下的N端肽，端肽（N，C）切下后才形成膠原分子，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理相互交聯(lián)成微纖維。故PⅢNP升高反映的是肝臟纖維增生情況。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明血清PⅢNP水平升高和肝臟組織中膠原mRNA及TGF-βmRNA水平的升高密切相關(guān)；臨床研究也發(fā)現(xiàn)血清PⅢNP水平和肝臟組織纖維化程度有良好的相關(guān)性，是反映肝臟纖維增生的指標(biāo)。也有人認(rèn)為它和肝臟炎癥活動(dòng)指數(shù)關(guān)系更密切，因而在急性肝炎時(shí)亦升高；另外它的排泄需要肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞的攝取，故在肝功能衰竭時(shí)血清中PⅢNP亦升高。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況解釋測(cè)定結(jié)果。我們應(yīng)用德國(guó)公司生產(chǎn)的PⅢPRIA藥盒（現(xiàn)由日本公司生產(chǎn)）測(cè)定了67例各種慢性肝閏伴Ⅰ至Ⅳ級(jí)肝纖維化患者的血清PⅢNP水平分別為12.3±3.3ng/ml、17.9±5.5ng/ml、21.5±11.8ng/ml及32.9±12.7ng/ml，表明PⅢP與肝纖維化程度呈正相關(guān)。值得注意的是不論是原發(fā)性肝癌或是轉(zhuǎn)移性肝癌患者的血清PⅢP水平均明顯高于其他慢性肝病患者，故對(duì)于慢性肝炎患者如血清PⅢP持續(xù)異常升高，應(yīng)警惕肝癌的可能性。

　　3.血清Ⅳ型膠原（CⅣ）及Ⅳ膠原羧基端肽（CⅣCP，NCI）和Ⅳ膠原氨基端肽（CⅣNP，7S）

　?、粜湍z原在合成代謝過(guò)程中不需去除端肽而沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，故血中Ⅳ型膠原的含量升高可能反映了肝血竇基底膜的更新率（Turnover）加快。基礎(chǔ)和臨床研究均發(fā)現(xiàn)血清Ⅳ型膠原水平和肝纖維化及門脈高壓程度密切相關(guān)，與肝臟炎癥活動(dòng)關(guān)系較小。

　　血清CⅣCP（NC1）和CⅣNP（7S）亦與肝纖維化程度相關(guān)。因?yàn)棰粜湍z原在肝血竇、增生的膽管和界板周圍基底膜沉積，故血中CⅣCP（NC1）和CⅣNP（7S）的升高反映了基底膜的持續(xù)重建（Remodeling）過(guò)程中的降解。在肝臟纖維化晚期纖維性膠原（Ⅰ、Ⅲ型膠原）增生不活躍時(shí)這些指標(biāo)仍可增高。

　　4.血清Ⅳ型膠原（CⅣ）

　?、粜湍z原分布于大的膠原纖維之間，現(xiàn)已有測(cè)定CⅣ的RIA和ELISA方法。分子層析實(shí)驗(yàn)證明血清中的檢測(cè)到的抗原為CⅣ的降解產(chǎn)物，因而它是一項(xiàng)反映間質(zhì)膠原降解指標(biāo)，若和反映間質(zhì)膠原合成的指標(biāo)PⅢP聯(lián)合應(yīng)用能更好地了解纖維增生和纖維分解的平衡情況。本指標(biāo)的另一特點(diǎn)是不受人體生長(zhǎng)的影響，故也適用于兒童患者。但是腎纖維化和全身結(jié)締組織疾病時(shí)血清CⅣ升高也很顯著，臨床上應(yīng)注意鑒別。

　　5.血清層連蛋白P1（Lam）

　　Lam也是基底膜的主要成分，血清Lam水平與肝纖維化程度及門脈-肝靜脈壓力的LamininP1RIA藥盒（現(xiàn)由日本公司生產(chǎn)）測(cè)定了71例急、慢性肝炎患者的血清Lam，發(fā)現(xiàn)慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化組（3.42±1.13μ/ml，6.58±1.05μ/ml）明顯高于慢性遷延性肝炎組（1.23±0.2μ/ml），且在18例慢性肝病患者中有門脈高壓者（8.07±3.95μ/ml）高于無(wú)門脈高壓者（3.63±1.34μ/ml），還發(fā)現(xiàn)急性肝炎和原發(fā)性肝癌血清LamP1也明顯升高。這些結(jié)果和國(guó)外學(xué)者的報(bào)道基本一致。有人認(rèn)為商品化藥盒所采用的抗原至少有7種成分，而肝臟中只有其中的一、二種，故血清中LamP1水平升高幅度較小而在診斷肝纖維化方面不夠敏感?，F(xiàn)已有采用單克隆雙抗體夾心法的新測(cè)定方法，其特異性和敏感性更高。

　　6.血清透明質(zhì)酸（HA）

　　肝纖維化時(shí)血清HA水平升高一方面是由于貯脂細(xì)胞對(duì)其合成增加，別一方面可能是由于肝血竇毛細(xì)血管化（內(nèi)皮細(xì)胞失去HA受體）、醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞受損傷（失去代謝HA的能力）導(dǎo)致肝臟對(duì)血清中的HA攝取和降解減少所致。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性丙型肝炎患者血清HA水平與肝臟纖維化分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.47，P＜0.01）且不受年齡的影響，與肝臟炎癥活動(dòng)指數(shù)關(guān)系不大；若以90μg/L為界值（Cutt-off），則診斷出2～3級(jí)肝纖維化的特異性為92%，敏感性為55%，而且血清HA隨肝纖維化加重或治療好轉(zhuǎn)而相應(yīng)升高或降低。國(guó)內(nèi)張魯榕等首先建立HA的RIA測(cè)定方法，在254例肝病患者中發(fā)現(xiàn)有慢性活動(dòng)性肝病者HA升高明顯，若以350ng/ml為界值，則診斷肝硬化的敏感性為87.5%.在晚期肝硬化時(shí)，由于肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞功能更低下，故血清HA值可能更高，此與血清PⅢP等反映活動(dòng)性肝臟纖維增生的指標(biāo)不同。

　　7.血清纖維連續(xù)蛋白受體

　　Fn-R是Integrin家族的一個(gè)成員，肝纖維化時(shí)可在肝竇周細(xì)胞漿膜和纖維增生區(qū)過(guò)度表達(dá)。日本學(xué)者觀察到在慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病和肝細(xì)胞癌時(shí)血清Fn-R明顯升高并與組織學(xué)纖維化程度一致，認(rèn)為是較好的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)。

　　8.粗纖維調(diào)節(jié)素

　　粗纖維調(diào)節(jié)素存在于膠原致密纖維的表面，當(dāng)膠原結(jié)構(gòu)破壞時(shí)，它游離出來(lái)而進(jìn)入血中，故和Ⅳ型膠原一樣屬于反映膠原降解的指標(biāo)。

　　9.細(xì)胞粘合素

　　細(xì)胞粘合素主要分布于肝血竇周間隙，于肝纖維化早期在中央靜脈周圍、細(xì)纖維間隔內(nèi)及細(xì)胞外基質(zhì)和肝細(xì)胞的交界處沉積?？赡苁且环N反映活動(dòng)性肝纖維增生的指標(biāo)。

　　10.金屬蛋白酶組織抑制因子

　　現(xiàn)已有測(cè)定血清TIMP-1的ELISA藥盒，有人測(cè)定了慢性酒精性肝病患者血清TIMP-1，發(fā)現(xiàn)其水平和肝纖維化程度有較高的相關(guān)性，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理且在各組慢性肝病之間重疊較少，是一項(xiàng)反映肝臟細(xì)胞外基質(zhì)降解活性低下的指標(biāo)。

　　11.其他指標(biāo)

　　因?yàn)榧?xì)胞外基質(zhì)特別是膠原的代謝涉及到許多酶類，故從理論上來(lái)說(shuō)可以通過(guò)測(cè)定合成和降解膠原的酶類來(lái)判斷肝臟纖維增生和纖維降解的平衡情況。但是酶活性的測(cè)定方法繁瑣、影響因素多，且無(wú)商品化、標(biāo)準(zhǔn)化的藥盒上市，所以尚未在臨床得到廣泛應(yīng)用。已經(jīng)報(bào)道過(guò)的有賴氨酰氧化酶、血清免疫反應(yīng)性脯氨酸羥化酶（S-IR-β-PH）、血漿脯氨酸肽酶及N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，在肝纖維化和肝硬化的診斷方面均有一定的意義。至于以前認(rèn)為是肝硬化指標(biāo)的單胺氧化酶（MAO）診斷早期肝纖維化的敏感性和特異性均不高，現(xiàn)已不常應(yīng)用。