1. 中年女性，有明顯瘙癢和黃疸已經(jīng)月余，伴輕度乏力和食欲減退，ALT輕度升高，γ-GT和ALP明顯升高，膽固醇明顯升高，AMA陰性，最可能的診斷是

　　A.急性黃疸型肝炎

　　B.原發(fā)性肝癌

　　C.淤膽型肝炎

　　D.原發(fā)性膽汁性肝硬化

　　E.鉤端螺旋體病

　　答案及解析：本題選C

　　淤膽型肝炎，又稱毛細(xì)血管性肝炎或膽汁淤積型肝炎，是由多種原因引起的毛細(xì)膽管排泌功能障礙，膽汁不能主動(dòng)經(jīng)膽小管排至腸管，卻返流至血液中的一種肝炎。表現(xiàn)為黃疸長(zhǎng)期不退（通常為2～6個(gè)月），皮膚搔癢，大便顏色變淺及肝腫大等。常見(jiàn)的有病毒性淤膽型肝炎。藥物性淤膽型肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬變等。病毒性淤膽型肝炎約占病毒性肝炎病人的3%，甲、乙、戊型肝炎均可引起，多發(fā)生于急性肝炎發(fā)病數(shù)周之后。

　　淤膽型肝炎的主要臨床特點(diǎn)是病人出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的（3～6個(gè)月）肝內(nèi)完全梗阻性黃疸，如大便顏色變淺，呈灰白色陶土樣，小便顏色深黃，尿中膽紅素陽(yáng)性，尿膽原和尿膽素均為陰性，皮膚侵癢，血中直接膽紅素升高，血清 ALT輕度或中度升高，膽固醇增加，轉(zhuǎn)肽酸及堿性磷酸酶（AKp）明顯升高。黃疸發(fā)生前一周左右出現(xiàn)病毒性肝炎特有的黃疸前期癥狀，如食欲不振，惡心嘔吐，厭油膩物，全身疲乏，偶見(jiàn)發(fā)熱等。黃疸出現(xiàn)后，癥狀仍繼續(xù)存在，但相對(duì)較急性黃疸型肝炎輕。有的病人甚至無(wú)癥狀，僅表現(xiàn)為重度黃疸。病程雖長(zhǎng)，但預(yù)后良好，多數(shù)病人可逐漸自愈，很少轉(zhuǎn)為慢性。

　　所以本題考慮選C。

　　2. 一女性患者，59歲，固咳嗽、咳痰伴氣喘、下肢水腫1個(gè)月，住院治療1周，經(jīng)用抗菌藥、碳酸氫鈉及利尿藥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退，但出現(xiàn)明顯下肢乏力，動(dòng)脈血?dú)鈖H7.42，Pa0₂62mmHg，PaCO₂68mmHg，BE⁺26mmol／L，符合下列哪種情況

　　A.呼吸性酸中毒

　　B.呼吸性堿中毒

　　C.代償性呼吸性酸中毒

　　D.代償性呼吸性堿中毒

　　E.呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒

　　答案及解析：E

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　　代謝性酸中毒：因血漿HCO3^-下降造成的酸中毒。（注：通過(guò)題中提到的HCO3^-的值進(jìn)行判斷）

　　代謝性堿中毒：因血漿HCO3^-增多造成的堿中毒。（注：通過(guò)題中提到的HCO3^-的值進(jìn)行判斷）

　　呼吸性酸中毒：因H2CO3^-增多使PH值下降。（注：通過(guò)題中提到的PaCO₂的值來(lái)判斷）

　　呼吸性堿中毒：因H2CO3^-下降使PH值升高。（注：通過(guò)題中提到的PaCO₂的值來(lái)判斷）

　　PaCO₂是指二氧化碳分壓，正常值是：動(dòng)脈血35～46mmHg；靜脈血37～50mmHg。

　　PaCO₂>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒代償期。PaCO₂+3時(shí)，提示代謝性堿中毒。BE<-3時(shí)，提示代謝性酸中毒。（注：當(dāng)選擇題中提到BE時(shí)，看看其數(shù)值是多少，就可以大概判斷是代酸或是代堿了，但這方法僅用做題。臨床情況極復(fù)雜，在臨床中不能這樣判斷）

　　選擇題中第二個(gè)常出現(xiàn)的指標(biāo)是：“HCO3“。和BE一樣，這也是一個(gè)反映代謝性因素的指標(biāo)。

　　實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：指從人體血漿中實(shí)際的HCO3^-含量。

　　標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：指在體溫37度時(shí)PaCO₂在5.32kPa（40mmHg），血紅蛋白在100%氧飽合條件下測(cè)出的HCO3^-的含量

　　關(guān)于AB或SB的定義不需要掌握，了解即可。但它們的臨床意義要很清楚。

　　AB：動(dòng)脈血21～26mmol/L；靜脈血22～28mmol/L。降低提示代謝性酸中毒。升高提示代謝性堿中毒。

　　SB：21～25mmol/L。降低提示代謝性酸中毒。升高提示代謝性堿中毒。

　　CO₂CP是指二氧化碳結(jié)合力，這個(gè)指標(biāo)在選擇題中出現(xiàn)的比較少。它的正常值范圍是：22～31mmol/L。它的臨床意義是：升高可能是代謝性堿中毒；降低可能是代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒。

　　臨床上單純的酸堿失衡較少見(jiàn)，多是混合性酸堿失衡。

　　通過(guò)上述的描述，我們總結(jié)以下3點(diǎn)：

　　1、通過(guò)PH的值來(lái)判斷為酸中毒還是堿中毒；7.35～7.45

　　2、通過(guò)PaCO₂的值來(lái)判斷是否存在呼酸還是呼堿；

　　3、通過(guò)BE和HCO3^-來(lái)來(lái)判斷是否存在代酸或是代堿。

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　　內(nèi)科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2009年第23期word下載