【手術(shù)步驟】正確選擇手術(shù)切口和入路，是手術(shù)開始很關(guān)鍵的一步。由于AVM在大腦凸面的任何部位都可發(fā)生，所以幕上開顱術(shù)的所有相應(yīng)切口都可以考慮。但額葉AVM多采用大型額顳瓣切口，側(cè)裂AVM則多采用翼點入路，枕葉者則多采用枕部入路。在選擇切口時，除了術(shù)者的習(xí)慣外，必須注意所選用切口的開顱范圍要足夠大，這樣才能保證有良好的暴露，使尋找供血動脈、分離病變、最后阻斷引流靜脈等重要操作，都能在寬闊的視野下進(jìn)行，同時也可減輕牽拉病變周圍健康的腦組織。翻開硬腦膜后，進(jìn)行AVM切除時，應(yīng)按以下四個步驟進(jìn)行。

（1）確定AVM的位置：半球淺部的AVM在腦表面即能看到大部分畸形血管團(tuán)，由于引流靜脈既可引向淺部，也可引向深部，病變常呈楔形，基底向上，尖端向深部腦室。這種病變，在腦表面可清楚看到與正常腦組織的分界。但有時AVM血管團(tuán)主要位于皮質(zhì)下，而表面僅露出一小部分，這時就需對照術(shù)前的血管造影，以確定病變范圍，作為以后操作的基礎(chǔ)。

（2）尋找供血動脈并予以夾閉：在顯微鏡下沿異常血管團(tuán)的邊緣或血管團(tuán)中的動脈向周邊尋找，常可找到供血動脈，則將之電凝或夾閉。

由于AVM內(nèi)動、靜脈的直接交通，以及靜脈動脈化和動脈靜脈化的病理變化，兩者顏色均呈紅色，有時不易區(qū)分。這時，可根據(jù)以下幾點幫助辨認(rèn)供血動脈：①管壁較畸形血管厚，表面仍有一定的光澤；②直徑比正常動脈粗大醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理；③血管內(nèi)的血流，看不到像粗大靜脈中那樣的渦流；④用鑷子將血管輕輕夾閉一下，如果所夾血管為動脈，則紅色的靜脈可立即變?yōu)樗{(lán)色，或在靜脈內(nèi)出現(xiàn)界限分明的紅色和藍(lán)色的層流。找到動脈后，供血動脈可在血管團(tuán)周邊走向深部而從表面消失，無法夾閉，需將消失附近的腦溝表面的蛛網(wǎng)膜切開，沿腦溝向深部尋找，方可靠近病變予以電凝切斷。位于畸形血管團(tuán)深部的供血動脈主干，經(jīng)核對腦血管造影片后，需在游離病變的過程中，予以尋找和切斷。供血動脈完全阻斷后，即見病變縮小、變軟、靜脈血色變藍(lán)。對不同病變亦可采取不同的處理方法，額極部AVM供血動脈可來自額極動脈、額眶和眶動脈，位置較淺容易找到。切除巨型額葉AVM時，在未接觸病變之前可先找出頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的第1、2段，以便隨時控制供血動脈。頂葉巨型AVM，外形可呈盤旋狀，有無數(shù)小的供血動脈可以遠(yuǎn)離病變難以解剖，術(shù)前最好先行供血動脈主干的血管內(nèi)栓塞術(shù)。對側(cè)裂AVM，應(yīng)在外側(cè)裂中島葉環(huán)狀溝的上部或下部解剖供血動脈。對顳葉巨型的AVM，常需先由AVM前面，繼而進(jìn)入外側(cè)裂前端，找到頸內(nèi)動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈，再在環(huán)池中找到大腦后動脈第2段，認(rèn)清向病變?nèi)サ墓┭獎用}分支后進(jìn)行阻斷。對枕葉AVM，則在AVM的內(nèi)側(cè)和外側(cè)解剖阻斷供血動脈。

有些凸面AVM，特別是重要功能區(qū)的AVM，在腦表面看到的僅是畸形血管團(tuán)的多支引流靜脈，而供血動脈則隱藏在腦的較深部。如果先尋找供血動脈，必將較多地?fù)p傷正常腦組織，術(shù)后可能造成或加重神經(jīng)功能的障礙。這時，可在準(zhǔn)確保留主要引流靜脈的前提下，在畸形血管團(tuán)與正常腦組織的交界處先將幾支次要的引流靜脈電凝后切斷，然后沿膠質(zhì)帶解剖游離畸形血管團(tuán)，在游離過程中找出供血動脈予以電凝或夾閉切斷。

（3）解剖游離AVM：先在腦表面嚴(yán)格沿著病變與正常腦組織間的分界線，在確保引流靜脈不受損傷的情況下，用雙極電凝止血，環(huán)形切開腦表面的蛛網(wǎng)膜及軟膜，將病變與正常腦組織的界面分開。然后用細(xì)吸引器逐步向深部分離，呈圓錐狀進(jìn)入。

分離時切不可偏向病變側(cè)，因為一旦進(jìn)入畸形血管團(tuán)，常常遭致難以控制的出血，尤其供血動脈未能完全阻斷時更是如此。但也不可過于偏向健康側(cè)，否則可致術(shù)后神經(jīng)功能的損害。多數(shù)病人在分界線上有一薄層腦膠質(zhì)增生帶，沿此帶分離最為安全。逐漸分離，直到使病變完整成塊地與腦組織脫離僅與引流靜脈相連為止。分離過程中除了主要引流靜脈外，需將所有的血管在直視下一一電凝止血后切斷。腦壓板宜向病變側(cè)牽拉，避免正常腦組織的損傷。有時引流靜脈較多，而阻擋視野，妨礙游離的進(jìn)行，可在保留主要靜脈的前提下將非主要靜脈切斷，以利手術(shù)。

（4）阻斷引流靜脈，全部切除病變：待病變完全游離并翻向引流靜脈后，再在靠近病變處將引流靜脈電凝或結(jié)扎后切斷，畸形血管團(tuán)即全部切除（圖8）。如術(shù)中采用降壓麻醉或發(fā)生休克，結(jié)束手術(shù)前應(yīng)將血壓升到13.3kPa（100mmHg）以上，觀察有無出血，然后再關(guān)顱。