腸道穿孔：

【概述】

關(guān)于針灸損及腸道的事故，在古籍中雖然記載不多，但現(xiàn)代發(fā)生的并不少見(jiàn)。我國(guó)現(xiàn)代最早的因針刺激不當(dāng)造成腸穿孔的公開(kāi)報(bào)道見(jiàn)于1959年[1]，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從二十世紀(jì)50年代迄今已報(bào)道15例之多。腸道的損傷，雖多不及上述臟器嚴(yán)重，然而也有不少重度穿孔引起急性腹膜炎，有的甚至因搶救不及而死亡。因此也必須慎重對(duì)待，不可掉以輕心。

【損傷原因】

腸道和胃一樣，由于表面堅(jiān)韌光滑，且可自動(dòng)躲避，不易刺中。萬(wàn)一刺傷腸壁，因針孔細(xì)小，也往往能自行閉合，不致發(fā)生較嚴(yán)重的后果。導(dǎo)致腸道穿孔及并發(fā)急性腹膜炎的主要原因如下。

一、穴位原因：腸道在腹部的投影區(qū)域較大，涉及的穴位于較多，已發(fā)生過(guò)的有中脘、關(guān)元、氣海、天樞及其他臍周穴位。應(yīng)注意不可深刺，特別在病理的情況下。

二、病理原因：大多數(shù)刺誤是在腸道病變的情況下發(fā)生的，包括腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻及腸道炎癥、腫瘤等。此時(shí)，或表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，表面張力增高，蠕動(dòng)緩慢，在針尖刺激時(shí)避讓困難；或表現(xiàn)為腸道本身組織充血水腫、變性壞死。此時(shí)，深刺腹部穴位，易于損傷腸管，不僅穿孔較大、針孔很難愈合，且易使內(nèi)容物溢入腹腔，發(fā)生急性腹膜炎。如一例男性，28歲。臍周突發(fā)陣發(fā)性絞痛，伴劇烈嘔吐（吐出物為大量黃綠色液休）及肛門(mén)停止排便、排氣10h，曾在當(dāng)?shù)匦懈共酷槾讨委煟s扎針5～6次），未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，疼痛反而擴(kuò)散至全腹。后行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腸系膜根部順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°。為一腸扭轉(zhuǎn)病例。發(fā)現(xiàn)因針刺損傷，致有3處3×3c㎡的出血斑，腸管普遍充氣。水腫，距十二指腸懸韌帶約20cm之腸管上可見(jiàn)3個(gè)針眼痕跡。

三、針具原因：應(yīng)用火針具或粗針具，極易損傷腸管，尤其在腸道本身有病變的情況下，更為嚴(yán)重，火針針孔，由于系燒灼所傷，多不易自行閉合。而粗長(zhǎng)針，尤其是芒針，如針刺不當(dāng)，可穿過(guò)多段腸管造成數(shù)處穿孔。如一例盲腸扭轉(zhuǎn)引起腸梗阻的患者，用3～5寸長(zhǎng)針在腹部深刺，結(jié)果回腸上段、中段發(fā)現(xiàn)四處穿孔醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。

四、操作原因：主要有以下二個(gè)原因。

（一）、手法不當(dāng)：除不適當(dāng)?shù)纳畲掏猓诟共垦ㄎ?，反?fù)使用大幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，亦可加重癥情，造成腸管多處穿孔。有一例右腹股溝嵌頓疝患者，針刺腹部穴位，于留針期間不斷施行手法，導(dǎo)致腸穿孔腹膜炎。手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)，膿瘍部位之腸管，均可見(jiàn)有毫針粗細(xì)之穿孔，少則一個(gè)，多至數(shù)個(gè)。

（二）、進(jìn)針過(guò)深：由于受腹部深似井一說(shuō)的影響，往往不論病人癥情如何，一味深剌。是造成腸穿孔的又一原因。如一女性患者，因腹部疼痛八個(gè)月，無(wú)肛門(mén)排氣及排便，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在上腹部劍突下進(jìn)行針灸，用長(zhǎng)3～5寸的長(zhǎng)毫針3枚，剌入深度為2/3針長(zhǎng)。當(dāng)日下午4時(shí)，原上腹部疼痛轉(zhuǎn)至兩下腹部，疼痛加劇并感腹脹。經(jīng)保守治療8天，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)游離盲腸，并移行至右下腹部，呈逆時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)320°，盲腸無(wú)壞死。小腸普遍擴(kuò)張，上段回腸可見(jiàn)4×3c㎡及2×3c㎡之兩處壞死穿孔；位置相當(dāng)于劍突與臍之間，發(fā)現(xiàn)中段回腸有兩處綠豆大小之圓形穿孔并列，兩穿孔相距2cm左右[3].

【臨床表現(xiàn)】

一、輕癥：自覺(jué)癥狀不顯，或有腹痛，一般不劇烈且較局限，腹膜刺激癥狀不明顯。

但應(yīng)注意，有時(shí)小腸穿孔，尤其是回腸末段穿孔，在傷后早期患者全身情況可能良好，而在數(shù)小時(shí)之后，會(huì)出現(xiàn)顯著的腹膜炎癥狀，患者病情迅速惡化。其次，結(jié)腸穿孔，因其內(nèi)容物較干，含細(xì)菌甚多，感染力較小腸為強(qiáng)，但刺激性較小。早期癥狀往往不顯，可是感染的危險(xiǎn)性很大。在診斷時(shí)，切不可疏忽大意。

二、重癥：穿孔較嚴(yán)重或多處穿孔，特別是伴有腸道其它病變者。癥狀多迅速出現(xiàn)：劇烈腹痛，惡心嘔吐，體溫增高，腹部壓痛明顯，反跳痛，腹壁強(qiáng)直，腸鳴音消失。X線(xiàn)檢查：腹腔內(nèi)有多量游離氣體（單純腸道損傷，腹腔內(nèi)積氣很少）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。如損害嚴(yán)重或出血過(guò)多，患者則多表現(xiàn)有休克的現(xiàn)象。

【預(yù)防方法】

一、慎重選穴：在治療腸道病變所致的急腹癥時(shí)，如急性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套迭等，應(yīng)慎選腹部穴位，最好多取遠(yuǎn)道穴，如足三里、上巨虛等，或背部腧穴。其它腸道病癥，組方配穴，亦須斟酌。

二、注意操作：腹部穴位，以2寸左右的28號(hào)毫針為宜。火針和芒針不要用于腹部深刺，如用火針，只能用于淺表點(diǎn)刺。某些急腹癥必須選用腹部穴位時(shí)（如急性腸梗阻用天樞穴、中脘穴等），針刺深度不可超過(guò)腹膜壁層。如無(wú)把握，可用斜刺、平刺透穴法等醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。

倘懷疑有針刺損傷及腸道可能，或出現(xiàn)某些早期癥狀時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察，并作必要的檢查，見(jiàn)微知著，及早防治。

【處理方法】

一、單純腸道穿孔：一般情況好者，如屬輕癥，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀者，可令其休息觀(guān)察，根據(jù)情況，給以對(duì)癥治療；如穿孔較重，腹部已發(fā)生感染，但局限化者，可按腹膜炎非手術(shù)療法，包括禁食、胃腸減壓，退熱，止痛，抗菌消炎，以及輔以全身療法，如輸液等。

對(duì)以上患者，在治療過(guò)程中，應(yīng)密切注意癥情變化，如有異常，即采取相應(yīng)措施。

二、嚴(yán)重腸道穿孔（包括多處穿孔）：引起急性彌漫性腹膜炎，或合并腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等癥者，須立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)處理。包括切除壞死或損傷過(guò)重的腸段，進(jìn)行牢固的縫合等。