【名稱】肺結(jié)核的胸膜外胸廓成形術(shù)

【概述】胸膜外胸廓成形術(shù)是多年來最常用的手術(shù)方法，一般分兩期完成，第一期切除第1～3或者第1～4肋，第二期切除第4～7或者第5～8肋。分期手術(shù)的間隔為2～3周。肺及胸膜纖維化顯著，或慢性病例，估計術(shù)后胸壁反常呼吸運動不重，患者一般體質(zhì)較好者，也可一期完成全部手術(shù)。

【手術(shù)步驟（1）切口：標準后外側(cè)剖胸切口，切口上端需平或稍過肩胛岡，切口下端繞過肩胛下角，向前達腋中線。依次切開胸背部肌層如斜方肌、背闊肌、菱形肌，將肩胛骨提起，切斷剝離前鋸肌，用肩胛骨拉勾，將肩胛骨向上牽拉，以顯露上部肋骨。

（2）切除上部肋骨：先切除第4（或第3）肋骨，繼續(xù)向上切除第3、2、1肋骨。應切除肋骨后端、胸椎橫突，向前直到肋軟骨。為避免胸壁不穩(wěn)定性和防止反常呼吸運動，一次切除肋骨數(shù)應為3～5根，否則易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。分開前鋸肌在上位肋骨的附著點后，于骨膜下切除整個第2肋和第3肋的后2/3。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有鎖骨下靜脈經(jīng)過，前斜角肌肌腱附著點之后為鎖骨下動脈，第1肋后端及第1胸椎橫突前為臂叢神經(jīng)根，在剝離第1肋骨骨膜及切除時，必須注意保護上面的血管神經(jīng)，在骨膜鞘中操作可避免對它們的損傷。醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理先將第1肋骨前緣下之骨膜切開，剝離其下面，再用鈍頭剝離器在手指的引導下，緊貼肋骨在骨膜之下緩慢剝離肋骨上面，以手指保護鎖骨下動脈、靜脈。剝離器勿超過指尖。剝離第1肋骨上面時，宜先剝離前斜角肌結(jié)節(jié)之兩側(cè)部分，待有空隙時，將前斜角肌肌腱緊貼肋骨剪開，此時鎖骨下動脈、靜脈及臂叢神經(jīng)可被推開。從后方用第1肋骨剪或線鋸剪斷第1肋骨，向下牽拉已剪斷的第1肋，暴露塞比洛韌帶，切斷第1、2、3塞比洛韌帶，以便胸頂更好地塌陷。向下牽拉已剪斷的第1肋，也有助于暴露和分離前肋骨軟骨關(guān)節(jié)。在胸廓成形術(shù)中，是否切除第1肋骨尚有爭議，為治療肺結(jié)核而要達到充分的肺尖萎陷，就應切除第1肋。如果是為消滅感染膿腔或預防肺切除后的殘腔而施行胸廓成形術(shù)，就不必切除第1肋，這對維持頸、肩胛帶及胸廓完整性是很重要的。第1胸椎橫突不切除，第2胸椎以下的橫突是否切除，則視萎陷的要求而定。一般為了最大限度萎陷，與切除肋骨相應的胸椎橫突應大部分切除，如不需要廣泛的萎陷，則不必切除胸椎橫突。切除肋骨后端及胸椎橫突時，注意先將后鋸肌及骶脊肌的外側(cè)部剝開，用拉勾牽向中線，再用直端分叉骨膜剝離器沿肋骨后段各面進行剝離，要注意保護胸膜不要撕破，將胸膜的縱隔面與肋骨后端和橫突分開，用方頭骨鉗咬除肋骨后端和橫突大部，以紗布壓迫止血或縫扎止血。

肋骨切除后徹底止血，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，一般不放引流，有胸膜破裂時，應放胸腔閉式引流。估計滲血、滲液較多時，可放置負壓吸引管，以便引出液體。最后傷口加壓包扎，以免發(fā)生反常呼吸運動。