【名稱】乳糜胸的胸導(dǎo)管和奇靜脈吻合術(shù)（Anastomosis Between the Thoracic Duct and Azygos Vein of Chylothorax）

【概述】乳糜液積存在胸膜腔內(nèi)即稱乳糜胸。有多種原因可以引起乳糜胸，常見的原因是創(chuàng)傷（手術(shù)或胸外傷）和惡性腫瘤（包括惡性淋巴瘤）對胸導(dǎo)管的直接損傷、破壞、壓迫和侵蝕。少見的病因還有原發(fā)性淋巴管疾病、絲蟲感染等。

大量的乳糜液蓄積在胸腔可以造成呼吸困難、心排出量減少和循環(huán)血量不足，臨床上出現(xiàn)氣短或呼吸困難。X線胸片見單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，胸腔穿刺可抽出大量乳白色液體，如合并出血，乳糜液也可呈血性。個(gè)別情況下膽固醇性和結(jié)核性胸膜炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和惡性腫瘤引起的胸腔積液也可以呈牛奶樣，因含有微量的脂肪和脂肪球，使蘇丹Ⅲ染色呈陽性反應(yīng)。分析膽固醇/甘油三酯的比例有助于鑒別診斷，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理真正乳糜胸的膽固醇/甘油三酯比值都＜1，而假性乳糜胸則＞1.另外，如果每100ml胸液中甘油三酯的含量＞110mg，則99%是真乳糜胸，如果甘油三酯的含量＜50mg，則僅有5%是真乳糜胸。最簡便的鑒別方法是讓患者吃奶油制品，如果乳糜液明顯增加則支持乳糜胸的診斷。

乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞。電解質(zhì)成分和血漿中的電解質(zhì)成分一樣。所以乳糜液的大量丟失，可迅速引起患者脫水、營養(yǎng)障礙、水及電解質(zhì)失衡、免疫力下降和全身衰竭。

乳糜胸一旦確診，應(yīng)立即采取禁食、輸血、靜點(diǎn)白蛋白、補(bǔ)液、大靜脈高營養(yǎng)等措施維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡?？诜o脂飲食或中鏈甘油三酯飲食以減少乳糜液量。胸腔穿刺和胸腔閉式引流促使肺完全膨脹，臟層胸膜與壁層胸膜貼緊后粘連，消滅胸膜腔間隙。惡性腫瘤引起的乳糜胸應(yīng)給予放射治療，促進(jìn)胸導(dǎo)管和淋巴管瘺孔的閉合。通過有效的保守治療，約1/2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1/2則往往需要手術(shù)治療。

【局部解剖】參見“乳糜胸的胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)”的胸導(dǎo)管解剖。

【適應(yīng)證】如果乳糜胸不伴有上腔靜脈回流受阻，乳糜胸同時(shí)伴有乳糜腹、陰囊乳糜漏，患者一般情況好，能耐受手術(shù)，可在手術(shù)顯微鏡下做胸導(dǎo)管、奇靜脈或肋間靜脈吻合。

術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與體位見“乳糜胸的胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)”。

【手術(shù)步驟】（1）胸導(dǎo)管插入奇靜脈吻合。經(jīng)右胸，切開縱隔胸膜，在奇靜脈與主動脈之間找出胸導(dǎo)管，結(jié)扎頭側(cè)斷端，借助手術(shù)顯微鏡剝離胸導(dǎo)管外膜，在腹側(cè)斷端上縫2根9-0黑色無損傷血管縫線。

用2把無損傷血管夾分別夾住奇靜脈切口部位的上下兩端，暫時(shí)阻斷血流。在奇靜脈壁的相應(yīng)部位做一個(gè)小斜切口。

利用2根牽引線將胸導(dǎo)管尾側(cè)斷端植入奇靜脈腔內(nèi)2～3cm，再用穿出靜脈壁的引線將胸導(dǎo)管固定在靜脈壁及其附近組織上。撤去血管夾，如有滲血，加壓片刻即可止血，一般不須縫合止血。如須縫合，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下縫合固定胸導(dǎo)管，但不能進(jìn)針太深，以免縫住對側(cè)管壁。

（2）如術(shù)前胸導(dǎo)管因管腔擴(kuò)張?jiān)龃?，胸?dǎo)管與奇靜脈口徑相差不太大時(shí)，可行奇靜脈－胸導(dǎo)管端端吻合。奇靜脈腹側(cè)端結(jié)扎，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理頭側(cè)端用無損傷血管夾阻斷。胸導(dǎo)管腹側(cè)端盡量留夠長度，使吻合無張力，頭側(cè)端結(jié)扎。為擴(kuò)大胸導(dǎo)管口徑，切斷時(shí)可取斜形。適當(dāng)剝離外膜后，用10-0無損傷針線，按照顯微外科血管吻合原則行間斷端端吻合。

（3）胸導(dǎo)管與奇靜脈口徑相差很大時(shí)，可做奇靜脈－胸導(dǎo)管端側(cè)吻合。也可做肋間靜脈－胸導(dǎo)管端端吻合。