【手術(shù)步驟】

（1）切口的選擇：?jiǎn)伟l(fā)肺包蟲(chóng)根據(jù)病變位置施行左側(cè)或右側(cè)剖胸術(shù)。復(fù)雜性包蟲(chóng)病常累及幾個(gè)臟器和多個(gè)不同的部位，應(yīng)選擇合適的手術(shù)進(jìn)路，力爭(zhēng)做到“一切口多用”，盡量減少手術(shù)次數(shù)，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

①兩肺病變或左肺及肝臟病變，采用縱劈胸骨切口同期手術(shù)。兩肺病變先處理重的一側(cè)，再處理較輕的一側(cè)。左肺及肝臟病變，先處理左肺病變，然后將切口稍向下延長(zhǎng)為上腹部正中切口，處理肝臟病變?？v劈胸骨切口較單側(cè)開(kāi)胸切口顯露差，不適于破裂感染重、廣泛粘連、膿胸等病例。

②同時(shí)累及右肺和肝頂部包蟲(chóng)囊腫者，經(jīng)右胸切口一期手術(shù)。對(duì)無(wú)感染或感染型包蟲(chóng)病均適用。

③右側(cè)第10肋間胸膜外切開(kāi)膈肌進(jìn)路用于處理肝頂部包蟲(chóng)囊腫。B超定位下，選用右側(cè)第10肋間適當(dāng)部位依次切開(kāi)皮膚、皮下、肋間肌后，小心游離，從胸膜外推開(kāi)胸膜，切開(kāi)膈肌處理肝頂部包蟲(chóng)囊腫。此經(jīng)路不開(kāi)胸，對(duì)心肺功能影響小，也可避免胸腔污染及感染的機(jī)會(huì)。

（2）手術(shù)方式

①全囊切除術(shù)：將包蟲(chóng)囊腫連同周圍少量肺組織一并切除，僅用于肺邊緣小的包蟲(chóng)囊腫。

②內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)：為傳統(tǒng)的手術(shù)方法，適用于伴有并發(fā)癥或病變部位特殊，不宜行內(nèi)囊完整摘除者。開(kāi)胸后，分離胸腔內(nèi)的粘連，暴露囊腫，在囊腫周圍填塞數(shù)塊大紗布?jí)|，保護(hù)胸腔及肺組織，防止包囊破裂，周圍污染。露在肺表面的外囊部分有灰白色纖維蛋白覆蓋，無(wú)血管分布。備好兩套吸引器，穿刺用的三通粗針。穿刺囊腫后，迅速吸出囊液（圖2）當(dāng)吸出囊液后，內(nèi)囊與外囊分離而塌陷，用愛(ài)利斯鉗提起外囊壁，剪開(kāi)外囊，伸入吸引器吸盡囊液，用卵圓鉗或無(wú)齒鑷取盡內(nèi)囊壁。內(nèi)囊易破碎，必須細(xì)心清除，用3%過(guò)氧化氫和高滲鹽液擦洗囊腔。

③內(nèi)囊完整摘除術(shù)：適用于包蟲(chóng)囊腫突出肺表面達(dá)1/3以上，且無(wú)合并感染等并發(fā)癥的病例。如摘除成功，可完全避免復(fù)發(fā)，為最理想的手術(shù)方法。在肺下方及胸腔內(nèi)墊濕紗布?jí)|，充分顯露肺包蟲(chóng)囊腫。在灰白色外囊纖維壁上，以刀刃前部切開(kāi)外囊壁，要求麻醉平穩(wěn)或暫停呼吸，手術(shù)刀宜作30°傾斜（圖4），用力均勻?；蛴玫度泄蝿儭Ｓ昧^(guò)重易使內(nèi)囊破裂。剛切開(kāi)外囊小口時(shí)，術(shù)者要用手指保護(hù)內(nèi)囊（圖5），然后迅速用剪刀擴(kuò)大切口防止外囊切口突然減壓，而內(nèi)囊局部壓力驟然增高，引起內(nèi)囊破裂。擴(kuò)大的外囊切口應(yīng)略大于內(nèi)囊直徑，亦可作“十”字切口。在剝離內(nèi)、外囊粘連時(shí)，剝離器或手指應(yīng)著力于外囊內(nèi)面，避免擠壓內(nèi)囊。內(nèi)外囊完全分離后，請(qǐng)麻醉師鼓肺，借助內(nèi)囊四周（特別是內(nèi)囊底面）不同方向的氣流和肺膨脹的推力，整個(gè)囊腫就可墜入到盛有生理鹽水的盆中（圖6）。作者報(bào)道一組內(nèi)囊完整摘除手術(shù)，其成功率為90.5%（211/233）。成功的經(jīng)驗(yàn)是：a.麻醉要平穩(wěn)，切口暴露要充分；b.切開(kāi)外囊前，用大紗布巾盡量墊高病肺，使囊腫接近或超出切口的一端；c.切開(kāi)外囊時(shí)，要求暫停通氣；d.外囊切口要夠大，便于囊腫移出；e.麻醉師逐漸鼓肺并協(xié)助變換患者的體位，使囊腫易于移出胸腔。直徑在10cm左右的包蟲(chóng)囊腫完整摘除成功率很高。失敗的病例囊腫直徑均＜5cm，囊腫壁相對(duì)較薄，而且常常位于肺內(nèi)較深部位，暴露差，易于破裂。

（3）外囊殘腔的處理：內(nèi)囊摘除后留下的外囊殘腔有幾種處理方法，目前常采用以下兩種。

①肺碟形手術(shù)：清除外囊破碎感染的囊皮、膿性分泌物和壞死的肺組織，修剪切除外囊腔周邊無(wú)功能的組織，然后用3%過(guò)氧化氫反復(fù)沖洗殘腔及胸腔，再用甲硝唑及生理鹽水沖洗。反復(fù)沖洗殘腔后，用小圓針4號(hào)細(xì)線或可吸收縫線縫合支氣管瘺，大的支氣管瘺口應(yīng)做2～3層重疊包埋縫合?？p合支氣管瘺時(shí)，要縫在正常肺組織上。如進(jìn)針過(guò)淺，縫在較脆弱水腫的肺組織上，術(shù)后隨肺膨脹或咳嗽時(shí)，線結(jié)脫落而發(fā)生支氣管瘺。如果囊腔較大，應(yīng)行多層重疊包埋縫合，這樣一方面可以縮小死腔，防止術(shù)后引流不暢而感染；另一方面多層縫合，使大多數(shù)位于殘腔底部的支氣管瘺口得以嚴(yán)密縫合，防止術(shù)后漏氣。修補(bǔ)支氣管瘺的過(guò)程中，用生理鹽水注滿殘腔，肺內(nèi)加壓，支氣管瘺口均可產(chǎn)生氣泡，這樣很容易發(fā)現(xiàn)支氣管瘺口。這一試驗(yàn)可重復(fù)進(jìn)行，直至嚴(yán)密縫合殘腔內(nèi)所有支氣管瘺口。外囊腔周邊修剪后，行“8”間斷全周縫合，防止出血及漏氣。使整個(gè)外囊形成一個(gè)淺碟狀面，即所謂碟形手術(shù)。

碟形手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：a.可以采用前外側(cè)切口，對(duì)肺功能干擾較小，發(fā)生吸入性肺炎的機(jī)會(huì)較少；b.最大限度地保留了肺組織；c.便于修補(bǔ)支氣管瘺；d.引流通暢，減少胸腔積液與感染；e.簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。

②殘腔封閉縫合：清除外囊腔囊皮內(nèi)碎片及壞死的肺組織，反復(fù)沖洗囊腔，囊周無(wú)功能組織修剪后，修補(bǔ)支氣管瘺口，由深至淺全部對(duì)攏縫合外囊腔，如此也可加固支氣管瘺的修補(bǔ)，防止術(shù)后漏氣。殘腔封閉縫合術(shù)適用于較小的、無(wú)感染的殘腔。感染較重的殘腔術(shù)后易發(fā)生感染，不宜采用殘腔封閉縫合，此法較碟形手術(shù)易減損肺功能。

（4）復(fù)雜性肺包蟲(chóng)病的處理：復(fù)雜肺包蟲(chóng)病可分為以下幾種：a.囊腫占據(jù)一側(cè)胸腔大部或全部，伴有大面積肺萎陷與阻塞性肺炎，縱隔顯著移位；b.囊腫破裂感染，形成感染性包蟲(chóng)病及化膿性包蟲(chóng)囊支氣管瘺；c.同時(shí)存在肺、肝或累及左右兩肺的多發(fā)包蟲(chóng)?。籨.肝內(nèi)包蟲(chóng)囊腫突然破入胸腔、支氣管、膽道，形成肝支氣管瘺、肝胸膜膽瘺、膽道梗阻等。

①肺葉切除與碟形手術(shù)的選擇問(wèn)題：?jiǎn)渭兎伟x(chóng)病手術(shù)方法比較簡(jiǎn)單，認(rèn)識(shí)上也較一致。但對(duì)復(fù)雜性包蟲(chóng)病，治療方法較混亂，不少人主張對(duì)感染型或巨大型肺包蟲(chóng)病施行含有病灶的肺葉切除。但從實(shí)踐中觀察到：a.巨大、多發(fā)、破裂感染包蟲(chóng)病所致的大面積肺萎陷與阻塞性肺炎，大多緣于機(jī)械性壓迫，碟形手術(shù)后，余肺多能充分膨脹；b.破裂包蟲(chóng)病，有的內(nèi)囊完全咳出，腔內(nèi)感染充滿膿液；有的內(nèi)囊咳出不全，形成感染灶，囊周鄰近組織出現(xiàn)不同程度的慢性纖維性變，這樣的病例在抗感染的同時(shí)行碟形手術(shù)仍可獲得滿意的效果；c.真正不可復(fù)原的肺部病變，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理一是感染病灶與較大支氣管長(zhǎng)期相通，引起支氣管擴(kuò)張（甚少），二是突露于肺表的包蟲(chóng)外囊增厚，纖維組織增生、鈣化，后者正是施行碟形手術(shù)需要切除的部分。因此，對(duì)復(fù)雜肺包蟲(chóng)病的病例過(guò)多地強(qiáng)調(diào)肺切除術(shù)是不恰當(dāng)?shù)?。?shí)踐證明，對(duì)上述類型的病變，內(nèi)囊摘除或感染病灶清除同時(shí)行肺碟形手術(shù)，效果相當(dāng)滿意。肺葉切除僅限于伴有明顯支氣管擴(kuò)張、大咯血、嚴(yán)重感染、肺組織纖維化大部毀損或疑有肺癌者。

②肝胸穿通型包蟲(chóng)病的處理：巨大肝頂部包蟲(chóng)病，腔內(nèi)壓與胸腔負(fù)壓構(gòu)成巨大壓差，容易穿破膈肌進(jìn)入胸腔或支氣管，形成肝、胸膜瘺或肝、支氣管瘺。如破入支氣管，應(yīng)清除肝內(nèi)原病灶，進(jìn)行外引流，以中斷支氣管的引流。經(jīng)腹或切斷肋弓，取小型胸膜外胸腹聯(lián)合切口，均能達(dá)到清除病灶及外引流的目的。破入胸腔和支氣管的診斷明確時(shí)，應(yīng)急癥開(kāi)胸手術(shù)，清除胸腔內(nèi)異物后，切開(kāi)膈肌，切除肝原發(fā)病灶，行胸腔與病灶引流。