【名稱】腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù)治療（Operative Treatment of the Ureteropelvic Junction Obstruction）

【概述】在腎積水的病因中，以腎盂輸尿管連接部的梗阻最為常見，多由該部各類先天性發(fā)育異常所致。小兒及青少年期的腎積水多屬此型。引起梗阻的具體病因雖很多，但不外兩種類型：①管腔內(nèi)狹窄，包括肌組織發(fā)育不良、纖維組織增殖、橫膈瓣膜、與腎旋轉(zhuǎn)不全并存的輸尿管糾搭扭曲、輸尿管置入腎盂口過高等。②管腔外壓迫，常見者有纖維帶粘連、異常腎血管致使盂管交界部形成扭結(jié)或屈曲。當(dāng)肌纖維神經(jīng)發(fā)育不良或缺乏，由腎盞腎盂而來的蠕動波傳導(dǎo)受阻，可成為盂管梗阻的重要因素之一。此部梗阻的病因往往不是單一的，而是綜合性的。因此，在手術(shù)治療此部梗阻時，既要考慮到解除肉眼所見的器質(zhì)性梗阻，又要考慮到神經(jīng)性傳導(dǎo)不良的可能性。以往為解除此部梗阻曾設(shè)計了各種手術(shù)方法，但術(shù)式的選擇應(yīng)依病變及每個病人的具體情況而定。為使各種手術(shù)達(dá)到徹底解除梗阻的目標(biāo)，必須達(dá)到下列各項基本要求：（1）新形成的管腔要達(dá)到正常管徑。

（2）輸尿管開口于腎盂最低部位，且應(yīng)呈漏斗型。

（3）切除多余無張力的腎盂壁，使腎盂腔縮小，壁收縮有力。

（4）手術(shù)部輸尿管段與腎盂正位接合，保持筆直。

（5）防止盂管部手術(shù)區(qū)周圍過多滲出液淤聚，炎癥反應(yīng)過大，盡量減輕輸尿管周圍的纖維組織增殖，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理繼之而來的廣泛粘連而引起排空功能不良。

診斷既經(jīng)確定，除輕度腎積水，腎盞無明顯擴(kuò)張，腎盂造影像雖疑有梗阻，但診斷不明確者可繼續(xù)定期觀察，暫不手術(shù)治療者外，皆需手術(shù)解除梗阻。尤其對臨床癥狀明顯，腎盞、腎盂已明顯擴(kuò)張，且呈進(jìn)行性發(fā)展，腎功能已遭受不同程度破壞，或并發(fā)腎結(jié)石、繼發(fā)感染、腎性高血壓者，更宜采取積極手術(shù)治療。對手術(shù)時機(jī)的選擇及雙側(cè)腎積水的手術(shù)前后順序的安排等宜遵循下列幾項基本原則：

（1）單側(cè)腎積水或孤腎腎積水，診斷確定后，即應(yīng)手術(shù)治療。若并發(fā)結(jié)石或感染，勢必加重腎組織破壞，解除梗阻刻不容緩。

（2）雙側(cè)相同程度的腎積水，可先行一側(cè)手術(shù)，待稍事恢復(fù)后，盡快施行對側(cè)手術(shù)，也可一期完成雙側(cè)腎盂輸尿管成形術(shù)。

（3）雙側(cè)梗阻，一側(cè)腎積水重且腎功能損害明顯，一側(cè)輕者，則先行重側(cè)，繼后施行較輕的對側(cè)。

（4）雙側(cè)腎積水，如一側(cè)并發(fā)感染或結(jié)石時，應(yīng)先行手術(shù)解除梗阻，清除感染與結(jié)石。對側(cè)積水雖較重，亦應(yīng)延后施行，待病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免受對抗性平衡機(jī)制影響腎功能恢復(fù)。

（5）如長期嚴(yán)重梗阻致使一側(cè)腎功能破壞而不能恢復(fù)者，若對側(cè)腎功能正常，則行患腎切除術(shù)。如對側(cè)腎亦有梗阻，應(yīng)先對有功能的腎積水施行手術(shù)治療，無功能腎切除安排在后期。

施行手術(shù)前，除按腎臟手術(shù)的一般原則做好術(shù)前準(zhǔn)備外，應(yīng)特別重視下列各項術(shù)前準(zhǔn)備的特殊性：（1）雙側(cè)腎積水或長期反復(fù)感染者，多有貧血及低蛋白血癥，術(shù)前應(yīng)盡量予以補(bǔ)充糾正。

（2）嚴(yán)重感染腎積水，如經(jīng)短期全身抗感染治療不能有效控制時，可及時引流腎盂減壓，采用放置雙“J”管或經(jīng)皮穿刺腎盂造口術(shù)均能獲得較好效果。腎盂成形術(shù)或其他解除梗阻的手術(shù)應(yīng)在感染完全得到控制后施行。

（3）小兒巨大腎積水（Megalohydronephrosis in child），可占據(jù)一半腹腔，腹壓過高者，可先期行腎造口術(shù)，待情況好轉(zhuǎn)后，視腎功能恢復(fù)情況及病變程度決定施行腎切除術(shù)或腎盂成形術(shù)。

（4）長期雙側(cè)嚴(yán)重腎積水，多出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀，在糾正酸中毒、水電解質(zhì)平衡失調(diào)及貧血的同時，常需施行先期雙側(cè)腎盂造口術(shù)，待腎功有所恢復(fù)，全身病情有所好轉(zhuǎn)后，再施行各種解除梗阻的手術(shù)。

（5）盂管連接部梗阻并存腎結(jié)石者，在摘除結(jié)石的同時應(yīng)一期完成腎盂輸尿管成形術(shù)。不能只注意到結(jié)石而忽略梗阻的存在，更不能滿足于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及體外震波碎石治療。

對腎盂輸尿管連接部梗阻可供選擇的術(shù)式很多，雖可依據(jù)尿路造影于術(shù)前作出預(yù)計，但每個病人應(yīng)施行何種手術(shù)，往往在手術(shù)探查病變暴露清楚之后始可確定。近年來開展的透視下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻具有定位準(zhǔn)確、擴(kuò)張效果好、操作簡單、住院時間短、損傷小等優(yōu)點，可以選擇應(yīng)用。對長期以來所沿用的各種手術(shù)分別闡述于后。